抢救三胞胎早产小样儿成功体会
发表时间：2010-12-06 浏览次数：392次
作者：郭丹苗，张翔 作者单位： 526040 广东高要，高要市人民医院儿科
【关键词】 早产
早产三胞胎出生体重低，器官脏器发育不成熟，各调节功能差，生存能力低，死亡率高。我院新生儿科从2000年1月～2005年12月共收治早产三胞胎5例(共15例)早产儿，现将抢救及治疗资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全部15例早产儿，男8例，女7例，出生年龄30min～1天。其中超低体重出生儿(出生体重低于1000g)5例，极低体重出生儿(出生体重1000～1499g之间)5例，低体重出生儿(出生体重低于2500g)5例。
1.2 临床表现 各早产儿出生后至生后1天内不同时间出现颜面、四肢甚至全身皮肤发绀。其中9例早产儿出现口吐白沫，5例超低体重出生儿出现吹气样呼吸，呼吸频率增快至60～70次/min，节律不规则。15例早产儿皆有心音低钝、哭声细弱、反应差。
1.3 治疗转归 成功救治出院14例，占93.3%，死亡1例(超低体重出生儿)，占6.7%。经随访，体格、智力发育正常11例，体格、智力发育落后3例(皆为超低体重出生儿)。
2 讨论
2.1 保暖 早产儿娩出瞬间即应重视保暖。娩出后即应用毛巾擦干皮肤并置于辐射式保暖台上，用温暖毛巾包裹并转送至新生儿重症监护室(NICU)。转送NICU后一般将早产儿置于人工控温的温箱或开放式抢救台上保暖。一般温箱温度控制，见表1。 表1 温箱温度控制方法
2.2 供氧 吸氧浓度过高、吸氧时间过长，容易引起早产儿视网膜病，导致视力障碍。常用鼻导管低流量吸氧(0.5L/min)。危重症早产儿经常规氧疗不能改善的发绀以及呼吸频率、节律的严重改变不能纠正者可予以应用机械通气。机械通气的指征[1]：(1)频繁地呼吸暂停、严重呼吸困难、呼吸节律不整。(2)严重高碳酸血症：PaCO2>9.3kPa(70mmHg)。(3)严重低氧血症：在CPAP下吸入氧浓度≥60%，或压力≥0.78kPa(8cmH2O)而PaO2仍<6.67kPa(50mmHg)者。(4)有下述情况应尽早使用：①已诊断RDS的小早产儿(出生体重<1350g);②肺出血的进展期;③各种原因引起的心跳、呼吸暂停经复苏后仍未建立有规律的自主呼吸者。
2.3 喂养 喂养以母乳为最优，一般给予停留口饲或鼻饲喂养。早产儿热卡可按502.32J/(kg?d)[120kcal/(kg?d)]计算供给，最大量需669.75J/(kg?d)[160kcal/(kg?d)]，水分以70～150ml/(kg?d)，计算出生第1天应给予总量60～90ml/(kg?d)(按80kcal/100ml)[2]。
2.4 静脉营养 又称胃肠道外营养。对长期不能接受经口喂养的早产儿通过静脉提供各种营养素，能达到正常生长发育，是NICU治疗极低体重出生儿的重要措施。
2.4.1 糖的需要 一般采用10%葡萄糖注射液，<1000g早产儿输入速度从4～6mg/(kg?min)[10%GS液60～80ml/(kg?d)]开始，体重1000～1500g者可从6mg/(kg?min)开始，每日增加2g/(kg?d)。葡萄糖浓度不能超过12.5%，因血糖>150mg/dl时可导致糖尿。第2周入量可加至150ml/(kg?d)。
2.4.2 蛋白质需要 多采用小儿氨基酸，浓度6%。生后48h内开始使用。≤1000g超低体重出生儿开始剂量为0.5～1.0g/(kg?d)，以后每天增加0.25～0.5g/(kg?d)，>1000g早产儿开始剂量为1.0g/(kg?d),以后每天增加1.0g/(kg?d)，至足量2.5～3.5g/(kg?d)[3]。
2.4.3 脂肪需要 多采用20%脂肪乳。<1000g早产儿开始剂量为0.5～1.0g/(kg?d)，如能耐受，每天增加0.25～0.5g/(kg?d)，直至2～3g/(kg?d)。>1000g早产儿开始剂量1.0g/(kg?d)，每日增加1.0g/(kg?d)，直至3.0g/(kg?d)，与氨基酸、葡萄糖混合后24h连续平均输入。
2.4.4 无机盐及维生素需要 钠：3～5mmol(70～120mg)/(kg?d)，钾：1～2mmol/(kg?d),钙：1.5mmol/(kg?d);水乐维他含9种水溶性维生素，可以1ml/d加入葡萄糖液中使用。维他利匹特含4种脂溶性维生素，可以1ml/d加入乳脂乳中使用。
2.5 药物治疗
2.5.1 促肺成熟 极低及超低体重出生早产儿多有肺表面活性物质缺乏，易出现出生后6h内进行性加重的呼吸困难即呼吸窘迫综合征(RDS)。有条件者可于生后30min内经气管插管注入肺表面活性物质(因尔苏等)，这对促肺成熟及预防RDS的出现有至关重要的作用。无条件使用肺表面活性物质者，可给予沐舒坦15mg/kg每天静滴使用。
2.5.2 脑室内出血的药物预防 早产儿脑室内出血的发生率高，静脉推注苯巴比妥的负荷量为20mg/(kg?d)，24h后给予维持量5mg/(kg?d)，共5天，以降低脑室内出血的发生率，另可给予止血敏125mg及Vit K11mg/(kg?d)静脉滴入。
2.5.3 防止低血糖 早产儿应于出生后即密切监测血糖，有50%早产儿于出生后24h内可出现低血糖，若2次血糖值均低于2.2mmol/L即可诊断，可静推10%GS液2～6ml/kg，速度为1～2ml/min，然后以6～8mg/(kg?min)速度持续滴入，待血糖稳定后再滴24h，以后视喂养情况逐渐减少。
2.5.4 防治感染 因宫内或产道因素的存在，患儿宫内吸入粪染羊水或经产道接触，早产儿易致生后上呼吸道、脐部乃至败血症等全身感染，应视患儿羊水情况及患儿本身情况选择抗生素，可选用头孢他啶、青霉素、阿莫西林、氨苄西林等。
2.5.5 维持水、电解质和酸碱平衡 一般补液原则为：体重1000～1500g，胎龄>28周者，补液量为80ml/(kg?d);体重<1000g，胎龄<28周者，补液量为100～120ml/(kg?d)，并应定期监测电解质情况。
2.5.6 大脑的营养 早产儿多有生后大脑发育落后，导致日后出现运动、神经、精神发育落后，在确定无颅内出血情况下可使用脑代谢激活剂，如胞二磷胆碱0.125g/d和脑活素2ml稀释后静滴，10～14天为1个疗程。
3 小结
由于近年来NICU的建立以及医护质量的提高，早产儿的死亡率已稳步下降。存活者经随访，情况不一，多有体格和智力发育落后。现今的目标不但要不断提高早产儿存活率，且生存质量问题已成为我国新生儿医学在21世纪重点攻克的目标之一。
【参考文献】
1 陈惠金.实用新生儿学，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，193-202.
2 冯泽康，余宇熙.中华新生儿学.南昌：江西科学技术出版社，1998，87-95.
3 陈惠金.早产儿预防颅内出血的防治进展.中国实用儿科杂志，2000，15：717-719.
