心理行为疗法联合小剂量药物治疗儿童抽动障碍的效果分析

　　作者：吕冰聪 刘郴州 郭青云 陈丽梅 赵新瑶 作者单位：广东省江门市中心医院，中山大学附属江门医院儿科二区，广东 江门 529070

　　【摘要】目的 探讨心理行为疗法配合小剂量药物治疗儿童抽动障碍(TD)的效果。方法 对接受治疗的TD三类患者(TTD、CTD、TS)共130例儿童随机分为治疗组与对照组，治疗组采用心理行为治疗与小剂量氟哌啶醇治疗;对照组予常规剂量氟哌啶醇治疗。将每一类型TD两组治疗的有效率及发生副作用情况分别进行对比。结果 每一类患者两组治疗效果的差异均无显著性(P均>0.05)，而治疗组的副作用发生率则明显低于对照组(P<0.01)。结论 心理行为疗法与小剂量药物联合治疗TD效果与常规剂量药物治疗相当，且副作用发生率低，可作为长期治疗方案。

　　【关键词】 儿童 抽动性运动障碍 心理疗法 药物疗法 氟哌啶醇

　　抽动障碍(tic disorder，TD)根据病情轻重与病程长短分为三种类型[1]：暂时性抽动障碍(transient tic disorders，TTD)，指单纯运动性抽动或伴有发声性抽动，病程未超过1年者;慢性抽动障碍(chronic tic disorders，CTD)，指仅有运动性抽动或发声性抽动，病程超过1年者;Tourette综合征(tourette syndrome，TS)，既有运动性抽动又有发声性抽动，病程超过1年者。TD的发病率近年有逐渐上升趋势，治疗上有心理行为疗法与药物疗法两种[2]。目前药物治疗首选氟哌啶醇和泰必利[3]。泰必利副作用小，疗效不显著;氟哌啶醇疗效显著但易产生肌张力增高、动作减慢和嗜睡等副作用，常因此中断治疗;心理行为疗法无副作用，但实施起来有一定难度，而且对病情严重者起效慢，不易令家长满意。本组通过临床对心理行为治疗的具体实施再配以较常规剂量小的药物治疗方案进行了初步探讨，现报道如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 在2001年4月～2006年2月来我院就诊，根据TD诊断标准确诊为TD的学龄儿童当中，挑选愿意接受治疗的TTD、CTD、TS三类患者共130例儿童为对象，其中TTD56例，男31例，女25例，年龄9.3±3.8岁;CTD40例，男20例，女20例，年龄9.1±3.3岁;TS 34例，男21例，女13例，年龄9.8±3.5岁。

　　1.2 方法 将每类患者随机分为治疗组与对照组，治疗组给予心理行为治疗与小剂量药物治疗(口服氟哌啶醇，每日1次，每次0.125～0.5mg，每晚睡前顿服，加用等量安坦);对照组患者均予药物常规剂量治疗(氟哌啶醇0.5mg开始，每4天加0.25～0.5mg直至症状改善，总量不超过5mg，并加用等量安坦)。每类患者的治疗组与对照组的年龄、性别比较差异均无显著性。

　　1.3 疗效判断 以进步率作为粗略观察指标。发作频度分级为：0分，发作基本消失;1分，1天内发作5～20次;2分，平均每0.5h到1h有1次发作;3分，平均每1min有发作。进步率=[(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数]×100%。治疗4周作疗效判断，显效：进步率>50%;有效：进步率为25%～49%;效差：进步率<25%;无效：无进步或恶化。有效率=(显效例数+有效例数)/该组治疗例数×100%。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，计数资料的两两比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 疗效比较 治疗4周作疗效判断，两种治疗方案对每一类患者的治疗效果差异均无显著性(P>0.05)，具体情况分别见表1～3。

　　表1 两种治疗方案治疗TTD的效果比较(略)

　　χ2=0.139，P>0.05

　　表2 两种治疗方案治疗CTD的效果比较(略)

　　χ2=0.173，P>0.05

　　表3 两种治疗方案治疗TS的效果比较(略)

　　χ2=0.025，P>0.05

　　2.2 副作用情况 治疗组患者中有6例服药后出现轻微嗜睡、头晕症状，副作用发生率为8.82%(6/68)，而对照组有24例出现不同程度副作用，包括头痛、嗜睡、反应变慢、肌张力增高等，副作用发生率为38.71%(24/62)，两组差异有高度显著性(χ2=16.32，P<0.01)。

　　3 讨论

　　从本组结果可以看出，心理行为加口服小剂量氟哌啶醇治疗TD患儿效果肯定，总有效率达79.41%，与报道的常规剂量氟哌啶醇治疗的有效率相近[4]。在本组设置的疗效对比当中也与常规剂量氟哌啶醇治疗差异无显著性(P>0.05)，而且副作用发生率远低于后者，可做长期治疗。

　　TD是一种于儿童和青少年时期起病的神经精神性疾病，为一组原因未明的运动障碍，可能与遗传、躯体、器质性疾病和精神等因素有关[5]。因此我们的治疗是对症治疗，而且应该针对患儿日常生活影响最大的症状，那就是减轻抽动。以往药物治疗(以氟哌啶醇为主)是以小剂量开始，逐渐加量至有效，继之而来的就是药物的副作用，因此我们对轻症者不用药而给予适当的心理辅导，但由于家人缺乏医学知识，而且对小孩要求高，光用言语很难让家长信服，效果亦差。而当我们加用行为疗法和小剂量药物后，家长明显比较容易接受，有利于对患儿正确教育及耐心帮助，而且也取得明显效果。

　　行为治疗的方法有多种，主要包括正性强化法、消极练习法、松弛训练、行为反向训练等[6]。下面是几种我们觉得患儿较易接受的方法：①正性强化法——要求家长帮助患儿用意念克制自己的抽动行为，只要抽动有减轻，家长给予适当表扬和奖励，以强化患儿逐渐消除抽动症状。②消极练习法——可令患儿在指定时间里(15～30min)有意识地重复做某一种抽动动作，随时间进展，患儿逐渐感到疲劳，抽动频率减少，症状减轻。③松弛训练——教会患儿以系统的方式轮换地紧张、放松某一肌群，通过反复训练，可使抽动症状减轻。④行为反向训练——也称习惯颠倒训练，即利用对抗反应来阻止抽动发作。对于运动性抽动，相反的对抗反应是拉紧与抽动相对应的肌肉;对于发声性抽动，对抗反应可采用紧闭嘴，通过鼻腔进行慢节奏深呼吸以阻止发声性抽动发生。

　　行为治疗可采取一种或多种联合方法，根据不同患儿慢慢找到适合的训练方式。本次所选对象为学龄儿童，他们对于行为治疗的依从性较好，但如果是学龄前儿童，目前只能依靠心理疏导及药物治疗，还有待于探索出新的治疗方法以减少药物副作用。

　　【参考文献】

　　[1] Scahill L，Sukhodolsky DG，Williams SK，et al.Public health significance of tic disorders in children and adolescents [J].Adv Neurol，2005，96：240-248.

　　[2] Carr JE.Chong IM Habit reversal treatment of tic disorders： a methodological critique of the literature [J].Behav Modif，2005，29(6)：858-875.

　　[3] Sandor P.Pharmacological management of tics in patients with TS [J].J Psychosom Res，2003，55(1)：41-48.

　　[4] Rupp SN.Haloperidol for Tourette’s disorder plus selective mutism[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，1999，38(1)：7.

　　[5] Leckman JF，Bloch MH，King RA，et al.Phenomenology of tics and natural history of tic disorders [J].Adv Neurol，2006，99：1-16.

　　[6] Woods DW，Himle MB，Conelea CA.Behavior therapy： other interventions for tic disorders [J].Adv Neurol，2006，99：234-240.