新生儿消化道穿孔诊治体会
发表时间：2010-10-08 浏览次数：384次
作者：卫同林 席红卫 作者单位：晋城市妇幼保健院(048000) 山西省儿童医院
【摘要】 目的：探讨新生儿消化道穿孔临床特点及处理对策。方法：对新生儿消化道穿孔的临床资料进行回顾性分析。结果：共收治新生儿消化道穿孔38例，手术35例，3例放弃治疗，其中穿孔修补19例，肠切除吻合5例，肠造瘘6例，胃全切或部分切除3例，阑尾切除+肠切除吻合+近端小肠造瘘1例，1例未处理(死于手术台上)。治愈12例，死亡23例。结论：新生儿消化道穿孔病死率高，早期手术是新生儿消化道穿孔治疗的主要方法，加强围手术期处理是降低新生儿消化道穿孔死亡率提高治愈率的关键。
【关键词】 新生儿;消化道穿孔;病死率;围产期;围手术期
新生儿消化道穿孔是新生儿期一组严重的疾病，其病死率高是围产期研究的一项课题。如何降低新生儿消化道穿孔发病率及死亡率是新生儿外科亟待解决的问题之一。本文就我院2002年～2006年间收治的38例新生儿消化道穿孔诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例，男24例，女14例，年龄2 h～30 d，体重(3.1±0.5) kg，足月顺产11例，早产4例，过期妊娠2例，胎头吸引助产3例，双胎1例(试管婴儿)，剖宫产3例，胎儿宫内窘迫7例,产后窒息14例。孕产史异常率55.3%。穿孔部位：胃穿孔13例，小肠穿孔16例，胃合并结肠穿孔2例，十二指肠穿孔2例，小肠合并阑尾穿孔2例,3例穿孔部位不详(放弃治疗)。
1.2 治疗与结果
穿孔修补19例，肠切除吻合5例，肠造瘘6例，胃全切或部分切除3例，阑尾切除+肠切除吻合+近端小肠造瘘1例，1例未处理(死于手术台上)，3例未手术。治愈12例，体重(3.5±0.3) kg，死亡23例，体重(2.94±0.2) kg。9例行静脉高营养，治愈6例(治愈率66.7%)。未行静脉高营养27例，治愈8例(治愈率29.6%)。
2 讨论
2.1 病因分析
2.1.1 缺血：胎儿宫内窘迫、产后窒息;先天性消化道畸形(巨结肠、肛门闭锁、肠闭锁、狭窄、肠旋转不良等)致肠内压力增高;严重疾病(肺炎、败血症、硬肿症、休克等)应激，全身血液选择性分配;大量氧气吸入胃内，胃极度扩张的机械性损伤[1]。上述原因致胃肠壁缺血、缺氧，继发黏膜坏死、溃疡、穿孔。
2.1.2 先天性胃肠壁肌肉缺损，腔内压力增高致穿孔。
2.1.3 宫内胃肠穿孔，生后未愈。据上分析，笔者认为新生儿消化道穿孔为多因素相互作用所致，虽有些发病机制还不明了，但终有因可查。特发性消化道穿孔[2]的观点有待进一步探讨。
2.2 临床特点
新生儿消化道穿孔在症状、诊断、治疗方面有许多共同点，哭闹、拒食、腹胀、呕吐、膈下游离气体、腹部液气平面为本病特点，诊断不难，但术前不易明确穿孔部位[3]。判断手术指征对治疗及预后至关重要。
2.3 降低发病率及相关因素分析
本组资料表明，新生儿消化道穿孔发病率与先天性胃肠畸形、围产期处理有着密切的关系。所以，加强优生的宣传教育及孕期保健，降低先天性畸形的发病率，做好围产期的保健及处理，以降低病理产科的发生率。
2.4 术式选择
手术是该病主要的治疗手段。术中正确的病情判断、恰当的术式选择关系到疾病的转归。术式的选择依穿孔的大小、腹腔污染的程度、肠管的生机及病儿对手术的耐受性而定，必要时可行分期处置为妥。我们的体会是：就诊时间早、腹腔污染轻、肠管生机良好、病儿一般情况好(并发症少、轻)可施行一期修补或者切除吻合;对就诊时间较晚、腹腔污染严重、肠管生机不良、病儿一般情况不佳者，可施行肠造瘘或切除吻合、近端肠造瘘，然后再行二期关瘘术。对广泛性肠管生机可疑、 穿孔性坏死性小肠结肠炎应行肠外置，术后经24 h～48 h的抢救，改善全身情况，再次剖腹，视肠管生机情况选用肠造瘘术或部分坏死性肠管切除加肠造瘘术。
2.5 高病死率原因分析及干预措施
2.5.1 影响预后因素
2.5.1.1 体重与病死率：低体重儿全身发育尚未完善，抵抗力低下，病死率高。本组死亡组体重(2.94±0.2) kg，治愈组体重(3.5±0.3) kg，两者相比差异显著。
2.5.1.2 就诊时间、并发症与病死率：就诊早晚同并发症的多寡与轻重和疾病的轻重及病儿抵抗能力强弱有着密切的关系，三者成正相关。
2.5.2 干预措施
2.5.2.1 降低异常儿的出生率:加强优生的宣传教育及孕期保健，降低先天畸形、低体重儿、早产儿的出生率。
2.5.2.2 围产期处理：减少肺炎、硬肿症等并发症，提高病儿的抗病及免疫能力。
2.5.2.3 加强围手术期处理：早就诊，抗感染支持治疗、早期手术是本病的治疗原则。抗感染，尤其是支持治疗在围手术期处理、降低病死率占有极关重要的位置。本组行静脉高营养和未行静脉高营养治愈率分别为66.7%和29.6%，两者差异明显。说明支持治疗在提高病儿整体抗病能力中的明显作用，临床上应予重视。总之，加强优生、围产期保健及处理是降低新生儿消化道穿孔发病率的重要措施，早期诊断及正确的围产期处理是降低病死率、提高治愈率的重要环节，应不断加以总结、提高防治水平。
【参考文献】
[1] Garland JF Nelson DB. Increased VisR DF gastron-testind Perfovations mechanically Ventilated With either Face mask or nasal Prongs Prdiatrics，1985，76:40～62.
[2] 童尔昌，季海萍.小儿腹部外科学.北京：人民卫生出版社,1991:1 193.
[3] 张学衡，季海萍.新生儿外科学.北京：人民卫生出版社,1994:172.
