儿童铅中毒研究进展
发表时间：2010-08-04 浏览次数：395次
作者：郝淑会 孙奎东 作者单位：天津市武清区妇幼保健院，天津 301700
【关键词】 儿童 铅中毒
随着现代化工业和交通的高速发展，铅环境污染日益严重，铅中毒已经成为影响人类尤其是儿童健康的一个重要社会问题。由于儿童特殊的生理和行为特征，铅污染对儿童的危害最直接、最严重，国内外大量的研究证实，铅对儿童生长、心理、智能、行为发育损伤是不可逆的[1]，严重危害儿童的健康成长，防治儿童铅中毒已经成为儿童保健工作的一项重要任务。
1 儿童铅中毒的普遍性
铅是一种具有多脏器毒性的重金属元素，它在体内的理想水平应为零[2]。美国国家疾病控制中心(CDC)制定儿童血铅水平≥10μg/dL(0.48μmol/L)即为铅中毒，我国儿童铅污染及损害防治常规指出：铅在体内任何含量的存在即为铅中毒，且产生毒性作用，限于科学技术和发展的制约，目前把10μg/dL定为临床可接收水平，超过此水平为铅中毒。儿童铅中毒的普遍性常以儿童血铅水平和铅中毒的流行率(即Bpb≥10μg/dL的儿童占调查总数的百分比)两个指标反映[3]。全世界2岁以下儿童中75%血铅水平超标(Bpb≥10μg/dL)，3岁以上小儿中46%血铅水平超标[2]。目前我国儿童铅中毒的发生率为30%～50%，远高于美国儿童铅中毒4.4%的水平[4]。北京儿童血铅水平均数0.565μmol/L，铅中毒流行率68.7%[5];上海儿童血铅水平均数0.469μmol/L，铅中毒流行率37.8%[1];南京儿童血铅水平均数0.449μmol/L，铅中毒流行率43.3%[6];沈阳儿童血铅水平均数10.01μg/dL，铅中毒流行率44.46%[7];长沙儿童血铅水平均数9.42μg/dL，铅中毒流行率53.6%[8]。铅中毒普遍性和严重性，目前已成为严重危害我国儿童健康的重大隐患之一。
2 儿童铅中毒的原因
2.1 铅的来源
2.1.1 室内铅涂料和油漆 住房内墙装饰所用的含铅涂料和油漆在老化、剥脱后为儿童误食，或风化后污染室内环境，间接为儿童所摄入或吸入。某些研究发现课桌椅表面棕黑色油漆层中的含铅量超标36.7倍，教科书彩色封面的含铅量超标13.6倍，因此推测含铅油漆同样也是我国儿童血铅过高的原因之一。
2.1.2 大气铅污染 大气中的铅主要来源于两方面：含铅汽油燃烧后排出的废气和铅作业工厂排放的废气，这是我国儿童铅中毒的主要原因之一。这些含铅废气三分之二在空气中悬浮，随呼吸进入体内，三分之一沉降于地面危害着土壤和农作物。在城市里，铅污染的土壤是小儿铅暴露的一个重要来源[9]。有报导用常规法测定城市大气含铅量仅0.81μg/m3，但在离地面1m处铅浓度却高达13μg/m3，因此儿童吸入的铅量较多。
2.1.3 垂直传播 铅很容易通过胎盘由母体向胎儿转移，近年来的研究表明，孕妇骨组织中的铅可能成为胎儿的内源性铅暴露源，可致先天性母源性铅负荷增高。近年来，一系列研究结果显示，脐带血铅和母亲分娩时血铅浓度之间呈高度正相关(r=0.74～0.82)，脐带血铅水平相当于母分娩时血铅浓度的85%～90%，证实了母-胎铅转运的存在[10]。Culson等研究证明妊娠最初2个月就有铅从骨向血的转移，至妊娠中后期这种转移明显加速，孕妇血铅直线上升，他还证明了产后哺乳期骨铅的释放量较产前更大，可通过乳汁继续进入婴儿体内，造成婴儿铅暴露[11]。
2.1.4 食物与饮水 大气中的铅可沉积于食物，使食物含铅量升高。另外某些特殊食品，如爆米花、松花蛋等含铅量都很高。水源及自来水被铅污染使水含铅量增高等。
2.2 铅的吸收 手—口途径是铅进入儿童体内的重要通道，大约40%～50%的铅是幼儿时期经口—胃肠道摄入并吸收的，同时儿童时期对铅更易感，小肠吸收率和滞留率更高[12];儿童胃肠道铅的吸收率高，排泄率低，经口摄入造成损伤的危险性很大;另一重要途径是呼吸道吸入，铅随飞尘由呼吸道入肺，并进入血液循环。
3 铅中毒对儿童生长发育的危害
3.1 铅对儿童体格发育的影响
有研究发现，儿童的血铅越高，其身高、体重和胸围的标准化值有越低的趋势，血铅每上升10μg/dL，身高降低1.3cm。血铅水平高于25μg/dL者，身高、体重生长状况明显落后于相对低铅儿童，这些研究提示血铅过高可能是儿童体格生长落后的原因之一[13]。铅对儿童体格发育的影响机理可能有：①维生素D和钙代谢紊乱。血铅过高时，肾脏对维生素D羟化过程受阻;1，25(OH)2D3的分解代谢增加，其含量减少;食欲下降，使外源性D3和钙摄入不足等原因，使血中D3和Ca2+的浓度降低;过多的铅在胃肠道竞争性抑制小肠钙的吸收;②铅对生长发育必需的多种酶系有抑制作用，如血色素合成酶系，VitD3活化酶系等;③体内过量铅积蓄于长骨组织，直接影骨骼生长发育和骨梁形成;④血铅升高，可使甲状腺素和性激素水平降低，垂体、肾上腺轴的生理功能失调，导致内分泌系统功能紊乱[14]。
3.2 铅对儿童智能发育的影响
血铅在很低水平时即能对儿童智能发展产生不良影响，而血铅水平每上升10μg/dL，智能丧失6～7分[15]。铅对儿童智能发育的影响机理可能有：①铅与细胞中巯基(-SH)紧密结合，使乙酰胆碱的合成与释放减少，而乙酰胆碱是目前被认为与学习记忆过程最为密切、为正常智能发育所必需的一种神经递质;②低剂量铅可抑制脑中四氢生物喋呤合成酶、二氢喋呤还原酶、腺苷酸环化酶及氨基酮戊酸脱氢酶，同时影响到脑内微血管线粒体氧化磷酸化主动转运，从而影响小儿智力发育;③海马是与正常学习记忆过程有关的重要部位。慢性铅接触可引起海马苔状纤维变细、变短，局部突触发育落后，椎体细胞层变薄，齿状颗粒细胞树状结构紊乱;④铅可以引起脑组织内少突触胶质细胞密度降低，髓磷脂沉积减少，大脑皮层突触形成减少;⑤铅有明显地促进脑脂质过氧化作用，脂质过氧化的最终产物丙二醛(MDA),可交联蛋白质和磷脂的氨基，生成Schiff氏碱，影响膜流动性、交联、结构与功能，使膜脆性增加。如果体内形成的自由基不能被及时清除灭活，此类反应继续进行，可造成脑内膜功能严重障碍，导致慢性中毒性脑病;⑥铅能激活未成熟的毛细血管内蛋白激酶，使毛细血管内皮受损，使其紧密连结分离，血-脑屏障通透性增高，使铅更易进入脑内;⑦铅能够抑制腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷转化为cAMP的过程受阻，从而除影响细胞功能外，还能模拟或抑制Ca2﹢对细胞的调控[14]。
3.3 铅对儿童免疫功能的影响
铅对机体抵抗力的危害：铅能降低机体的免疫功能，增加机体对病毒和细菌的易感性，铅可造成免疫功能紊乱，其作用是双重的，一方面是通过抑制巨噬细胞功能，同时可干扰免疫分子的调节作用造成免疫功能紊乱，临床表现为反复呼吸道和肠道感染[16]。
3.4 铅对造血系统的影响
小细胞低色素性贫血是铅对造血系统损害的主要表现。铅通过抑制血红素合成酶而干扰血红素的正常代谢，出现游离原卟啉和锌原卟啉增多及贫血的表现;同时铅对红细胞膜的损害作用导致溶血和红细胞寿命缩短[17]。铅以两种重要形式影响血液形成：①阻滞骨髓内细胞的正常成熟，造成红细胞的点彩和贫血。②干扰血红蛋白的形成所必须的两个重要物质，δ氨基乙酰内酸和粪卟啉Ⅲ，从而抑制血红蛋白的合成[18]。
4 铅中毒的诊断标准及处理
美国国家疾病控制中心(CDC)于1991年将儿童铅中毒诊断标准改为Bpb≥10μg/dL(0.48μmol/L)，并根据血铅水平分为5级：
Ⅰ级Bpb<10μg/dL，本级为相对安全的血铅范围，不需要临床处理。
Ⅱ级10μg/dL≤Bpb<20μg/dL，为无症状铅中毒，又称轻度铅中毒。分为2个亚级，Ⅱa级10μg/dL≤Bpb<15μg/dL,本组儿童应经常进行血铅测定，动态检测血铅水平，在公共卫生专业人员参与下设法找出可能的铅暴露源，并设法脱离之，不需临床处理;Ⅱb级15μg/dL≤Bpb<20μg/dL，本组应在1个月内复查铅水平，并经常检测其变化(每3个月进行一次血铅测定)，儿科医师应给予针对性的健康教育和营养指导，同时应在生活和活动范围内寻找可能的铅源。
Ⅲ级20μg/dL≤Bpb<45μg/dL，属中度铅中毒，应在1周内复查血铅，如结果属实应由环境监测专家上门家访，查看室内铅暴露情况，协助寻找铅源，并做相应处理。除此之外，还要询问病史，进行体检和有关特殊检查。
Ⅳ级45μg/dL≤Bpb<70μg/dL，属重度铅中毒，应在48h内复查血铅。如获证实，应在48h内收治入院，以依地酸二钠钙进行驱铅治疗，同时请公共卫生专业技术人员进行环境调查和干预。
Ⅴ级Bpb≥70μg/dL，属极重度铅中毒，应立即复查血铅，如获证实，应立即收治入院，CaNa2EDTA和二巯基丙醇联合进行驱铅治疗，同时进行环境调查和干预。
5 儿童铅中毒的预防
目前还没有发现一个对机体完全无害的血铅水平阈值，即使血铅水平在<10μg/dL以下仍然存在毒性作用[19]。铅中毒早期无典型症状，因此，它的诊断主要依据体内铅含量的水平[20]。据美国CDC的建议和我国实际情况，下列5组6个月～6岁儿童是铅中毒的高危人群，应作为筛查的重点对象。①玩伴已被诊断为儿童铅中毒。②父母或同居者从事铅作业。③居住冶炼厂、蓄电池厂、与铅相关行业及交通繁忙的马路附近。④有惊厥、智能发育落后、多动、行为障碍、听觉损害及其他神经系统症状。⑤腹痛、体格生长迟缓、原因不明贫血等。筛查儿童铅中毒最可靠的方法，国内外均为原子吸收静脉血铅测定法，考虑到普及性，一般用测末梢血铅代替。
健康教育措施是预防儿童铅中毒的基本手段，环境干预是根本办法，Ⅲ级以上铅中毒的临床驱铅为重要环节，其中健康教育对轻、重毒铅中毒的防治作用是临床治疗和环境干预所无法替代的。预防儿童铅中毒的措施：①经常洗手一次洗手可以消除90%～95%附着在手上的铅，避免消化道摄入。特别要养成饭前洗手的习惯。②清洗用具凡是小儿可以放入口中的玩具、文具、或易舔触的家具均应定期擦洗去除铅尘。③家庭扫除定期作扫除，用水和湿布清洗室内，去除铅尘。食物和餐具加罩，遮挡铅尘。④个人卫生家长(特别是职业接触铅或长期在街边工作的家长)按规定下班前洗手/澡，进屋前更衣。小儿不去街边玩耍，长期停留，避免吸入汽车尾气、铅尘。⑤营养导向少吃含铅食品(如松花蛋、爆米花)，多吃含钙食品(如牛奶、乳制品、豆制品)，含铁食品(如蛋、肉、血、肝)和含锌食品(如肉、海产品)。定时进餐，不要不吃饭，空腹时铅的肠道吸收率倍增。
【参考文献】
1 颜崇淮,沈晓明,章依文,等.上海市儿童血铅水平及影响因素的流行病学调查[J].中华儿科杂志,1998,36(3):142144
2 苏银琥.我国儿童铅中毒过半堪忧尽快立法实施“零铅工程”—我国儿童铅中毒现状的初步调查[J].决策参考,2000,167(16):24
3 Rosen J F. Health effects of lead at low exposure levels[J]. Am J Dis Child, 1998,16:12781280
4 Tong S, Von Schirnding YE, Prapamontol T. Environmental lead exposure: a public health problem of global dimensions[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2000,78(9):10681070
5 何清, 叶风云, 焦宏, 等. 北京市儿童血铅水平及相关因素的调查研究[J]. 中华儿科杂志,1998,36(3):139141
6 秦锐, 何书香, 陈荣华, 等. 江苏省城市2—6儿童血铅水平抽样调查[J]. 中华儿科杂志,1998,36(3):178.181
7 董艳红, 白晶. 沈阳市3～6岁儿童铅污染流行情况及对行为发育的影响[J]. 广东微量元素科学，2001,8(11):2630
8 钟燕, 刘康香. 长沙市儿童铅中毒危险因素调查[J]. 湖南医学,2002,7(1):5960
9 Lanphear BP, Weitzman M, Winter NL,et al.leadcontaminated house dust and urban childrens blood lead levels[J]. AM J Public Health,1996,86(10):14161421
10Carbone R, Laforgia N, Crollo E, et al. Blood lead levels during pregnancy in the newborn period, study of the population of Bari[J]. Ann lst Super Sanita, 1998,34(1):117119
11Culson BL, Mahaffey KR, Jameson CW, et al, Mobilization of lead from the skeleton during postnatal period is larger than during pregnancy[J]. J Lab Clin Med, 1998, 131(4):324329
12Saleh IA, Mustafa A,Dufour L, et al . Lead exposure in the city of Arar, Saudi Arabia[J]. Arch Environ Health,1996,51:7382
13戴耀华. 中国儿童铅中毒及其研究现状[J]. 中国流行病学杂志，2005,26 (9):649650
14郑举鹏,刘筱娴.铅中毒与儿童健康[J].国外医学妇幼保健分册，2003,14(5):257261
15林清强,杨迎欣,朱敏,等. 浅谈我国铅中毒的现状、预防和治疗[J].上海医药,2002,23(3):119120
16刘俊凌, 郭振欣. 铅污染与儿童健康相关因素及防治进展[J]. 微量元素与健康研究，2004,21(3):3338
17田宏, 刘忠良, 焦宏, 等. 铅中毒儿童矿物质与微量元素的变化[J]. 中国儿童保健杂志, 2004,12(3):233234
18熊亚. 环境铅接触对健康的影响[J]. 微量元素与健康研究，2003,20(1):4850
19Wigg. Lowlevel lead exposure and children[J]. J Pediatr Child Health, 2001,37(5):423425
20闫怀军, 孙薇, 张瑞敬, 等. 286名学龄前儿童的铅测定结果分析[J]. 微量元素与健康研究，2002,19(1):2324
