甲型H1N1流感危重患儿5例临床分析

　　作者：兰帝仕△，陈溧汾 作者单位：350004 福建福州，福州儿童医院(福建医科大学教学医院，△通讯作者)

　　【摘要】 目的 探讨甲型H1N1流感危重症患儿的临床特点及诊疗体会。方法 回顾性分析5例儿童甲型H1N1流感危重症的临床表现、实验室检查及影像学资料、治疗及转归。结果 5例患儿均有发热等流感样症状，肺部受累严重，伴有明显气促、低氧血症、呼吸衰竭，部分病人出现心血管系统和中枢神经系统症状以及多脏器功能不全。实验室检查：白细胞计数正常、下降或升高。X线胸片提示肺部受累，片状阴影，进展迅速。达菲治疗效果较好，注意合并细菌感染可能性，同时应用抗生素;短期内应用大剂量静脉丙球、糖皮质激素冲击治疗可能是有效的。结论 甲型H1N1流感危重症患儿病情凶险，迅速恶化，死亡率高，早发现、早诊断、早治疗是降低死亡率的关键。

　　【关键词】 甲型H1N1流感;危重患儿;临床分析

　　Clinical analysis of 5 cases of critically ill children with A H1N1 Influenza

　　LAN Di-Shi,CHEN Li-fen. Department of Pediatrics,Fuzhou Children′s Hospital of Fujian Province ,Fujian Medical College，Fuzhou 350004,China

　　[Abstract] Objective To investigate the Influenza A H1N1 influenza in children with critically ill patients in the clinical features and treatment experience.Methods Retrospective analysis of five cases of A H1N1 influenza critically ill children, clinical manifestations, laboratory examination and imaging data, treatment and prognosis were done.Results Five cases of children with fever and other flu-like symptoms, severe lung involvement, accompanied by marked shortness of breath, hypoxemia, respiratory failure, some patients had symptoms of cardiovascular system and central nervous system and multi-organ dysfunction. Laboratory examination: white blood cell was normal, decreased or increased. Prompt X-ray lung involvement, flake the shadow of rapid progress. Tamiflu treatment was better, pay attention to the possibility of bacterial infection, while application of antibiotics; short-term application of high-dose IVIG, the impact of glucocorticoid treatment may be effective.Conclusions A H1N1 influenza illness in children had the risks of rapid deterioration, high mortality, early detection, early diagnosis and early treatment is the key to reduce mortality.

　　[Key words] A H1N1 influenza;critical children;clinical analysis

　　2009年3月以来，始发于北美的甲型H1N1流感已引起全球大流行，危重症病例日益增多，特别是小儿病人，病情进展迅速，死亡率高[1]。我科在2009年12月11日—2010年1月21日期间收治了儿童危重症甲型H1N1流感5 例。现将患儿的临床表现、影像学资料、治疗及转归等进行分析总结，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 5例患儿中，男3例，女2例;年龄1岁10个月～4岁。5例危重症病人均无基础疾病。其中3例患儿临床表现为单纯的Ⅰ型呼吸衰竭，1例多脏器功能不全(中毒性脑病伴心功能不全)，1例合并一侧脓胸，肺脓肿。有2例病人发病前有H1N1流感患者接触史，所有病人均未进行流感疫苗接种。

　　1.2 诊断标准 按卫生部《甲型H1N1 流感诊疗方案》(第3版)。出现以下情况之一者为危重病例：(1)呼吸衰竭;(2)感染中毒性休克;(3)多脏器功能不全;(4)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

　　1.3 检测方法 取咽拭子Real-time RT-PCR检测甲型H1N1 流感病毒核酸均为阳性。

　　2 结果

　　2.1 临床表现 5例患儿起病早期无特异性临床表现，均有发热、咳嗽、咽痛、流涕等流感样症状。(1)发热：5例均有发热，体温38℃～39℃，持续1～5天，病情加重，其中2例病人有畏冷、寒战。(2)呼吸系统：5例均有咳嗽、气促，3例患儿有Ⅰ型呼吸衰竭，人工给氧前动脉血氧分压(PaO2)33～50mmHg，脉搏血氧饱和度为50%～80%。1例患儿合并右侧脓胸、肺脓肿，2次脓液培养均为肺炎链球菌生长，经胸腔闭式引流7天，共引出黄色脓液约1000ml。(3)心血管系统：4例窦性心动过速，1例窦性心动过缓。其中2例血压升高。(4)消化系统：5例病人均有食欲不振、乏力，不同程度的肝功能受损，表现为肝酶轻度升高，无黄疸，经治疗后分别于7～14天恢复正常。(5)神经系统：烦躁不安3例，谵妄2例。起病至临床症状加重时间为1～5天，病初精神状态尚可，随着病情的进展，呼吸困难加重，出现烦躁或谵妄等精神状态改变，甚至头痛、呕吐、抽搐等神经系统症状，尿量减少，可见吸气性三凹征、口唇或四肢末梢发绀、皮肤花斑，肺部可闻及细湿啰音，心率增快或减慢，血压升高或下降。一旦出现上述症状、体征，预示病情加重，可迅速恶化，10～12h进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及多脏器功能不全。

　　2.2 实验室检查结果

　　2.2.1 血常规 3例WBC (4.0～10.0)×109/L，1例WBC 22.50×109/L，中性分叶核86.14%，另1例WBC 31.41×109/L，中性分叶核96.24%。5例病人血小板正常或轻度升高。

　　2.2.2 血生化检查 4例血清肌酸激酶(CK)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)升高，最高分别为453、87、870U/L。3例乳酸脱氢酶(LDH)升高，最高达938U/L。1例肌酸激酶同工酶(CK-MB)轻度升高，为37.4U/L。2例血糖轻度升高，最高为9.96mmol/L。2例血钾稍低，最低为2.9mmol/L。血钠及肾功能均正常。

　　2.2.3 其他 3例C反应蛋白(CRP)明显升高，分别为51.2、45、143mg/L，1例患儿合并右侧脓胸、肺脓肿，脓液培养肺炎链球菌生长。

　　2.3 胸部影像学检查 5例病人均胸部摄X线片检查，提示肺部大片阴影，见图1。

　　2.4 治疗及转归 5例患儿均给予进口奥司他韦(达菲)(上海罗氏制药)联合应用头孢菌素或美罗培南等抗感染，同时大剂量静脉丙球蛋白1g/(kg·d)，连用2～3天，甲泼尼龙4～7.5mg/(kg·d)，连用1～3天。3例危重症患儿行持续气道正压(CPAP)通气2～3天，1例脓胸患儿行胸腔闭式引流术。经过一系列治疗，5例病人均治愈出院，平均住院16.3天。肺部阴影迅速改善，见图1。

　　3 讨论

　　甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科，甲型流感病毒属。当前流行甲型H1N1亚型,是一种由变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，人与人之间可以传播[2]。主要传播途径,一是呼吸道飞沫,二是接触可以传播。多数病情较轻，少数病情严重，早期识别危重症，并及时积极有效治疗是降低死亡率的关键。人群普遍对本病易感。甲型H1N1流感潜伏期一般为1～7天,多数为1～4天。人感染甲型H1N1流感后表现为流感样症状包括发热、咳嗽、流涕、咽痛、头痛、肌痛、乏力、畏寒、恶心、腹痛或腹泻。部分患者病情可迅速发展,来势凶猛、突然高热、体温超过39℃,甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克、多脏器功能不全或衰竭而导致死亡。患者原有的基础疾病可加重。有关资料显示，小于5岁、有基础疾病、使用免疫抑制剂的儿童较易成为危重症病例。危重症患儿病情加重时间多在病程的第1～3天，肺部受累严重，如果出现气促、发绀、心率或神志改变，预示病情出现“拐点”，可迅速恶化，出现呼吸衰竭或多脏器功能不全。2例患者血常规WBC和CRP显著升高，说明合并细菌感染。美国报告36例死于H1N1危重症患者中10例合并细菌感染，以革兰阳性球菌为主[3]。奥司他韦能抑制H1N1流感病毒的神经氨酸酶，本组病人均经奥司他韦(达菲)联合抗生素治疗，均治愈出院，显示该药对H1N1流感病毒有特效，必须早期应用，开始给药时间应尽可能在发病48h以内(以36h内为最佳)。危重症病人必须联合应用广谱抗生素。对于危重症患者，可能存在血液中全身炎症介质大量释放的“瀑布效应”，所以短期内应用大剂量静脉丙球、皮质激素冲击治疗可能是有效的，其用量及用法尚需更多的临床资料加以验证。

　　【参考文献】

　　1 朱君华,丁刚强.甲型H1N1流感疫情综述.浙江中医药大学学报,2009，33(3):299-300.

　　2 CDC.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009.MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009,58(38):1071-1074.