动态心电图评价男性冠心病无症状心肌缺血的发作特点
发表时间：2011-11-23 浏览次数：375次
作者：邓玉,李别非,江亚文 作者单位：广州军区广州总医院干部病房一科，广东 广州 510010
【摘要】目的探讨老年男性冠心病患者无症状心肌缺血(SMI)的动态心电图特点。方法：对198例老年男性冠心病患者进行动态心电图检查。结果：老年男性冠心病患者常规心电图心肌缺血检出率低(18.69%)，动态心电图心肌缺血检出率高(65.15%)，主要为SMI;SMI发生高峰为上午8时，日间SMI发生明显多于夜间;睡眠及日间休息时SMI平均持续时间较活动时明显延长(P0.05)。结论：老年男性冠心病患者SMI发生率高，其发生和持续时间有一定的规律，动态心电图是冠心病患者SMI的重要检测和评估手段。
【关键词】 老年人 冠状动脉疾病 心肌缺血
Abstract：ObjectiveTo study the character of silent myocardial ischemia(SMI) attacking in gerontal patients with coronary heart disease(CHD).MethodsThe 24 h dynamic electrocardiogram monitoring was performed in 198 gerontal male CHD patients.ResultsThe occurrence rate of the myocardial ischemia in gerontal male CHD patients detected by ECG was lower(18.69%)，but detected by DCG was higher and mainly free of syndromes. The peak of occurrence of SMI was at 8 o’clock AM，SMI occurs obviously more often at daytime than at nighttime. The duration of SMI was significantly longer at sleeping time and rest time than at acting time(P0.05).ConclusionThe occurrence rate of SMI in gerontal male CHD patients is higher.DCG is an important means of detection and evaluation for SMI in CHD patients.
Key words：The aged;Coronary artery disease;Myocardial ischemia
无症状性心肌缺血(SMI)由于发作隐匿,易被患者忽视。SMI与年龄有着密切关系，年龄大者，发作频率高，老年冠心病SMI发生率更高，本研究以老年男性冠心病患者为研究对象，应用动态心电图进行检测，研究老年冠心病患者SMI的动态心电图特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年6月～2006年6月我院住院60岁以上男性198例，平均年龄(76.88±8.25)岁;冠心病的诊断分别符合1997年国际心脏病学和WHO诊断标准。排除静息心电图有左室肥厚、束支传导阻滞、重度贫血、严重电解质紊乱或服用洋地黄等药物影响ST段移位者。
1.2 方法
采用GE MARS PC动态心电图记录系统，连续检测24 h，分析CM1、CM5、MaVF三通道24 h心电资料，观察ST段的变化情况，并详细记录检测时间内生活活动情况，记录心绞痛发作时间及持续时间，建议病人遵从以往的日常活动，并于晚上22时至翌晨6时睡眠。缺血性ST段诊断标准：以1×1×1规则为诊断标准，即ST段自J点后80ms开始呈水平或下斜型≥1mm，持续1min以上;ST段恢复1min以上再次下降≥1mm为另一次发作，同时对照患者生活日志，如心肌缺血时伴有心绞痛或相关症状者为有症状性心肌缺血，否则为SMI。
1.3 统计分析
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验，P0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 SMI检出情况
常规心电图检出心肌缺血37例，检出率18.69%，低于文献报道;动态心电图检测出心肌缺血共129例(65.15%)，均有SMI，其中有18人(占13.95%)同时伴有症状心肌缺血;常规心电图心肌缺血检出率与动态心电图心肌缺血检出率比较有显著差异(P0.01)。
2.2 SMI发作规律
本研究SMI日间(6∶00～22∶00)发生324次(20.25次h)，夜间(22∶00～6∶00)发生84次(10.5次h)，)，发作高峰为8时，其次为7时、9时，夜间发生次数明显减少(图1)，与以往的研究有类似的昼夜变化规律;活动时发生SMI共207次，休息时发生SMI共85次，午休或夜间睡眠时发生SMI共117次。
2.3 SMI平均持续时间的规律
SMI累计持续时间高峰发生于12时，其次为9时、13时、0时，与SMI发作时间并不相同，特别是13时午休及0时睡眠时并不是发作的高峰，SMI累计持续时间却相当长，SMI平均持续时间在睡眠时为(26.12±31.01)分，休息时为(26.68±32.17)分，较活动时(16.73±33.69)分明显延长，有显著差异(P0.05)，SMI平均压低幅度无明显差异(表1)。夜间SMI持续时间(24.02±26.23)分，较日间(22.74±53.71)分长，但无明显差异。
3 讨论
老年冠心病患者SMI相当常见。临床资料表明，SMI在冠心病患者中，尤其是老年冠心病患者中发生率较高，而动态心电图对SMI的诊断具有重要的临床价值[1，2]。本研究老年男性冠心病患者常规心电图心肌缺血检出率低(18.69%)，而动态心电图心肌缺血检出率高(65.15%)，且每人均有SMI。老年冠心病SMI发作率高可能是由于老年冠心病患者心脏发生退行性病变，冠状动脉供血减少，年龄增大，疼痛阈值升高，全身疼痛刺激感知缺陷或心绞痛警示系统缺陷，加之老年人症状不典型等多因素引起。
本研究SMI发作有明显的昼夜节律，SMI发作高峰为8时，其次为7时、9时，SMI在活动中或情绪激动时较易发作，夜间发生次数明显减少，与以往的文献报道一致。日间尤其是上午血皮质醇、血儿茶酚胺水平升高，冠脉血管对缩血管刺激敏感性增高，血小板聚集能力增强，纤溶系统功能降低，冠状动脉痉挛，从而使心肌血流灌注减少，故上午易产生心肌缺血[3]。本研究中SMI累计持续时间高峰为12时，其次为9时、13时、0时，平均持续时间夜间较日间延长，昼夜平均持续时间无明显差异;SMI平均持续时间于睡眠及休息时较活动时明显延长，有显著差异(P0.05)，但SMI平均压低幅度无明显差异。睡眠及休息时发生的SMI与运动诱发的SMI可能有不同的机制。有研究证实，健康血管内皮细胞内存在内皮舒张因子，而覆盖在粥样斑块表面的内皮细胞减少，使冠脉对内皮细胞依赖性扩张剂如乙酰胆碱的反应发生变化，从而导致适应性扩血管反应减弱，由此可解释SMI可发生于心率缓慢而心肌代谢需求并未增加时，同时在心率较基础心率明显下降的情况时，特别是夜间迷走神经张力增高，导致冠脉阻力增加，血流缓慢及血小板聚集增加等因素导致冠状血流在局部心肌的灌注减少，或一过性的冠脉发生痉挛也是此类SMI发生的原因。SMI持续时间活动时较睡眠及休息时短可能因为活动时心肌代谢需求增加，当活动终止时，心肌代谢需求减少，SMI消失，而老年人因体力的原因不能进行长时间的活动，一般为10～30 min，所以此类SMI持续时间较短;而睡眠及休息时发生的SMI并不是因为心肌代谢需求增加引起，所以只能自行缓解，故持续时间较长。
本研究显示，老年男性冠心病患者常规心电图SMI检出率极低，动态心电图SMI的检出率较高。动态心电图更能准确、动态地观察心肌缺血，尤其是一过性心肌缺血的检出率有较高阳性率，可弥补常规心电图的不足，减少漏诊。SMI与心绞痛有同等的不良预后，甚至更差，有报道证实日常活动诱发的SMI提示冠脉病变可能在靠近心外膜的血管近端,其管腔内斑块不稳定,近期发生心血管事件的几率较高[4，5]。因此及时准确了解老年冠心病患者SMI发作情况有着重要的临床意义。建议对老年冠心病患者常规进行动态心电图检测，以便及早发现情况，予以正确治疗，改善冠心病患者的生活质量，降低心血管事件的发生率。
【参考文献】
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