老年患者置入永久心脏起搏器88例临床观察
发表时间：2011-11-23 浏览次数：413次
作者：何运昉,邓小军,杨萍,王天勋,王姝 作者单位： 四川，广元市第一人民医院心内科(何运昉、邓小军、杨 萍、王天勋、王 姝
【摘要】目的探讨老年患者永久心脏起搏器置入的并发症的发生情况及预后。方法回顾分析88例置入永久心脏起搏器的老年患者的临床资料。结果 并发症的情况：胸肌刺激症状4例，起搏器囊袋血肿2例，隔肌刺激症状2例，右室电极脱落2例，起搏器综合症8例，新出现房颤8例，新出现心衰6例，死亡15例，死亡原因：慢性心衰10例，脑出血2例，呼衰2例，脑梗塞1例。结论 应加强对植入起搏器常见并发症的认识，加强术后随访，尽可能将并发症降到最低。
【关键词】 心脏起搏器,临床随访,并发症
随着人口老龄化及医疗水平的进步，需要植入心脏起搏器的老年患者日益增多。据报道，我国70岁以上老年患者占心脏起搏器安置者的70%[1] 。现将我院1997年3月至2009年3月期间，对我院安置的永久性心脏起搏器88例老年患者进行了长期观察随访,现将临床观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年3月至2009年3月，对有指征安置起搏器的老年患者88例进行了置入起搏器的治疗，其中男61例，女27例，年龄60～83岁，平均68.9±7.6岁，术前病程18天至15年，平均6.3±5.7年。全部病人术前均存在不同程度的晕厥、黑朦、心悸、胸闷、头晕、乏力等与心动过缓有关的症状。术前心律失常类型：III度房室传导阻滞30例，II度II型房室传导阻滞4例，病窦综合症48例，房颤伴长R-R间期大于3.5秒4例，双束支阻滞2例。基础心脏病：冠心病37例(其中心肌梗死12例、伴糖尿病28例)，高血压心脏病34例,(伴糖尿病17例)、慢性心肌炎5例、扩心病5例、肺心病4例、心脏瓣膜病3例。所有患者均符合起搏器置入指征[1]。
1.2 置入方法 88例患者中经头静脉切开置入26例，经锁骨下静脉穿刺置入61例，经颈外静脉切开置入1例。脉冲发生器囊袋均在静脉入路同侧上的上胸部胸前筋膜处。85例心室起搏电极放置在右室心尖部，3例电极放在三尖瓣口下方，心房起搏电极置入右心耳，其中心室螺旋电极4根。
1.3 起搏器类型及随访情况 安置起搏器类型：应用ST-Jude、Medtronic、Biotronik等系列永久性人工心脏起搏器。其中安置VVI型72台，DDD型16台。所有患者均建立随访档案，分别在术后一周、1月、3月、6月及术后每年接受临床随访和起搏器程控，行十二导联心电图、X胸片检查，必要时行超声心动图和动态心电图检查。
2 结 果
2.1 疗效 88例患者原有晕厥、黑朦、心悸、胸闷、头晕、乏力等与心动过缓有关的症状消失。生活质量、活动耐量明显提高。
2.2 并发症
2.2.1 术后3个月内(近期)永久性人工安置起搏器并发症见表1。表1 心脏起搏器术后近期并发症
近期出现并发症19例，发生率21.5%，其中DDD型出现并发症2例，并发症发生率12.5%(2/16),VVI型出现16例(16/72)，并发症发生率22.2%。
2.2.2 术后3个月至12年并发症 VVI型有2例在术后6个月发生电极脱落，重置螺旋电级处理，起搏器综合症仍有3例。
2.3 其它
2.3.1 起搏器依赖情况 有28例患者心跳完全依赖起搏器，有1例术后3年完全不需要起搏器工作，其余患者部分需要起搏器工作。
2.3.2 出现房颤及心衰情况 安置VVI型起搏器术后新出现房颤8例(占该型的11.1%)新出现心衰6例(占该型
2.3.3 起搏器更换状态 有5例VVI更换了脉冲起搏器。
2.3.4 死亡情况 死亡15例，均发生在VVI型，存活73例，死亡原因，慢性心衰10例，脑出血2例，呼衰2例，脑梗塞1例。
3 讨 论
3.1 永久性心脏起搏器对症状心动过缓具有良好的效果，生理性起搏器更能改善心功能症状生活质量和预后。本组心脏起搏器对症状性心动过缓的总有效率达100%,并发症大多轻微，能很好的保证缓慢性心律失常患者的生命安全[2]。本组病例中安置VVI型出现起搏器综合症肌肉刺激症状、新发生心房纤颤、心衰加重共24例(占该型的33%)，而安置DDD型无这些并发症，主要原因是VVI起搏器术后出现房室逆传和/或房室同时同步收缩损失，使心房收缩时，房室瓣仍处于关闭状态，可导致心排血量减少，低血压和心室充盈压升高导致头晕晕厥，而DDD型能较好的保持生理性房室传导顺序，避免房室收缩不协调，减少房室逆传[3]。MOST和DANISH研究发现每增加1%的心室起搏可以使房颤发生增加1%，心室起搏增加10%，住院率增加2%，由于本组患者是老年人，经济条件较差，手术承受能力较差，生活质量较低的患者置入VVI心脏永久性的起搏器不失为相对安全经济有效的治疗手段[4]。但毕竟VVI型置入后副作用较DDD多，故术前应把并发症情况向患者家属讲明，尽量安置心理性起搏器。
3.2 安置永久性心脏起搏器治疗缓慢性心律失常可产生一些并发症，部分并发症可以避免，而部分并发症难以避免。因此早期随访是起搏器治疗的一个环节。本组病例发生囊袋血肿2例是由于开展手术早期停用抗凝药较晚，术中止血不够彻底引起，有2例电极脱落，主要是第一次术中电极固定不够牢固及电极张力过高引起，因此加强术前准备,术中规范操作十分重要。
3.3 在远期随访中，出现右室电极脱落2例，2例患者均为扩心病，经重置螺旋电极处理。新发房颤8例，心衰加重6例，需更换脉冲发生器5例，因此术后长期随访也很重要，为及时处理术后长期并发症，及时了解电池耗竭状况，确定是否需要更换起搏器提供可靠依据。
3.4 本组患者发生死亡15例，分析原因:一是老年组除本身疾病外，其他合并症如糖尿病、肺部感染等较多,老年人脏器功能及免疫功能低下，容易诱发其他并发症。二是老年组心脏疾病时间较长，平均患病时间在6.3年以上，最长病史有15年，基础心脏病复杂,心脏增大,心功能2～3级较多。三是老年组中心力衰竭是第一死因，5例患者术前存在心功能不全(2～3级),术后不愿接受心衰治疗，置入VVI起搏器后，心衰加重为4级,因此加强术前术后对心衰的规范化治疗也非常必要，同时针对此类患者，应注意适应症的把握，可考虑首选DDD型或CRD治疗或间隔部位起搏治疗。
总之，老年患者起搏器治疗具有确切的临床疗效，具有良好的安全性并能提高患者远期生活质量;应根据患者的生理特征及心律失常类型选择起搏治疗模式，但由于老年人伴发疾病较多，要加强术前准备,术中规范操作,术后加强随访，尤其是术后早期以减少术后并发症的发生，及时处理并发症，提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1] 张 澍,王方正,黄德嘉,等.置入性心脏起搏器治疗-目前认识和建议[J].中华心律失常杂志
[2] 陈 新,陈 澍.生理起搏器使病人收益[J].中华心律失常杂志
[3] 孙向华,惠 杰,宋建平,等.起搏器置入常见并发症分析[J].临床心电学杂志
[4] 张海澄,易 忠,郭继洪,等.中华医学会心电生理和起搏分会第六届学术双年会纪要(心脏起搏部分)[J].中华心律失常杂志
