经鼻气道正压治疗婴幼儿重症肺炎并呼吸衰竭38例

　　作者：任雪云， 王 瑜 作者单位：济宁医学院附院 儿科， 山东 济宁 272129

　　【关键词】 肺炎; 婴儿; 呼吸衰竭; 经鼻气道正压通气

　　肺炎是小儿的一种常见病,尤其多见于婴幼儿,是婴幼儿期主要的死亡原因,肺炎合并呼吸衰竭是PICU常见的危重病之一,近年来经鼻气道正压通气(NCPAP)应用于治疗新生儿疾病的报道较多，但NCPAP应用于肺炎的报道较少[1~3]。2007 年9月～2008 年3月,应用NCPAP治疗重症肺炎取得了满意疗效，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究选取应用NCPAP治疗的婴幼儿肺炎并呼吸衰竭38例，全部病例具有小儿肺炎的一般临床表现，同时合并1个或多个脏器的损伤或衰竭，有明显的缺氧和严重的感染症状，符合重症肺炎的诊断，均合并呼吸衰竭[4，5]。其中男27例，女11例，年龄在14 d~1.5岁。按血气分析分为Ⅰ型呼吸衰竭15例，Ⅱ型呼吸衰竭23例;对照组25例，为同期住院诊断为重症肺炎的患儿，入院后家长不同意用NCPAP，年龄及病情严重程度与应用NCPAP治疗的患儿无统计学差异。

　　1.2 方法

　　所有患儿均保持呼吸道通畅、控制感染、强心、利尿、使用血管活性药物，输液泵控制液体速度，鼻导管吸氧下监测心率、呼吸、血压、SpO2，抽取桡动脉血，应用GEM Premier300血气分析仪进行血气分析检测，采用STEPHAN婴儿NCPAP氧疗仪(北京市嘉美医疗设备公司)，该氧疗仪通过氧流量和压力阀调节压力，带有湿化加温装置，根据头部、鼻部不同选择不同规格的鼻塞和头套，不影响患儿进食，使用橡皮奶头让患儿吸吮，有助于控制漏气，2~3 h取下鼻塞1次，以防止管腔堵塞或局部的压迫性坏死。参数调节：氧浓度21%~60%，压力调至0.39~0.59 kPa(4~6 cmH20)，供气流量即为18~24 ml/kg×呼吸次数/分，根据SpO2调节氧浓度和压力。如呼吸急促和呼吸困难明显改善，SpO2平稳，血气正常，逐渐降低氧浓度和压力至2~3 cmH2O，然后撤机。随时观察是否有气胸、肺出血、呼吸机相关性肺炎，有无鼻中隔变形、皮肤压迫性坏死等副作用。

　　1.3 疗效分析

　　NCPAP显效：12 h内临床症状明显好转，血气指标改善，顺利撤离NCPAP，为NCPAP治疗显效;24 h内临床症状及血气分析指标改善，顺利撤离NCPAP为有效;24 h后，临床症状无改善或病情加重，需气管插管机械通气，即为NCPAP治疗无效。

　　1.4 统计分析

　　所有数据采用x±s表示，通过SPSS13.0统计软件作数据分析。

　　2 结果

　　2.1 临床症状转归

　　NCPAP治疗后， 24 h内临床症状好转，表现为气促及呼吸困难缓解、心率下降，治疗组及对照组比较，心率、呼吸、SpO2差异有显著性(表1)，其中36例24 h内顺利撤离NCPAP，有效率为94.7%，其中，15例患儿应用NCPAP后在6～12 h内上述症状改善，顺利撤离NCPAP，显效率39.5%;2例患儿予气管插管，机械通气，即无效率为5.3%。对照组25例患儿24 h缓解症状者5例，有效率为20%，1例12 h内症状好转，17例于24 h后症状缓解;3例予气管插管、机械通气，故无效率为80%。表1 两组重症肺炎患儿治疗24 h前后心电监护指标比较

　　2.2 血气指标

　　两组重症肺炎患儿治疗6 h前后动脉血气分析比较结果显示，Ⅰ型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭PaO2升高方面两组对比差异有显著性，pH升高方面差异无显著性;Ⅰ型呼吸衰竭患儿治疗前后PaCO2 差异无显著性，Ⅱ型呼吸衰竭患儿治疗前后PaCO2降低方面差异有显著性(见表2、表3)。表2 I型呼吸衰竭患儿治疗6 h后血气分析比较表3 Ⅱ型呼吸衰竭患儿治疗前与治疗后6 h血气分析比较

　　2.3 副反应

　　临床观察无气胸、肺出血及呼吸机相关肺炎、鼻中隔变形、皮肤压迫性坏死、腹胀等副作用发生。

　　3 讨论

　　小儿重症肺炎合并呼吸衰竭时，O2和CO2交换功能障碍，是导致患儿死亡的主要原因之一，随着机械通气的广泛应用，插管并发症、人工气道并发症严重影响了机械通气的疗效，不同程度造成了危重患儿死亡数增加。鼻塞式婴儿流量系统既保持机械通气的有效性，又避免了人工气道的副作用，具有无创、简便、操作容易、并发症少等特点，适于各级医院使用。NCPAP是一种自主呼吸的通气模式，主要机制：(1)增加跨肺压，通过重新扩张萎缩的肺泡，增加功能残气量，改善氧合，CPAP压力可传送至肺泡，在呼吸末期维持正压，以避免肺泡塌陷，增加肺内容积和功能残气量，可促使塌陷肺泡重新扩张;(2)减轻肺间质水肿，改善肺的顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流，有利于气体交换，从而改善肺的顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流，有利于气体交换，从而改善氧合;(3)肺泡萎缩时肺泡表面积减少，导致肺表面活性物质消耗增加。CPAP通过持续气道正压防止肺泡萎缩，可减少肺表面活性物质消耗;(4)减少上呼吸道、小气道塌陷，使整个气道阻力减少;(5)使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气与血流比值，进行有效气体交换，因而呼吸运动所需能量减少，减少呼吸功;(6)通过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感受器的刺激，稳定胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动，使自主呼吸变得规律，所以可用于婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭[6]。本组资料显示，NCPAP治疗24 h前后，呼吸次数及心率明显下降，SpO2上升，治疗6 h前后PaCO2分压升高,与对照组相比差异有显著性(P<0.01)，提示接受NCPAP治疗的患儿呼吸困难有缓解，明显改善肺氧合功能，另外还可以减慢心率，可能与降低心室负荷有关[7]。Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭患儿治疗前后PaCO2差值比较，差异无显著性(P﹥0.05)，说明NCPAP对PaCO2影响较小，但不会导致或加重CO2潴留。治疗组总的有效率(94.7%)明显高于对照组(20%)，提示NCPAP治疗重症肺炎并呼吸衰竭有良好效果，特别是Ⅰ型呼吸衰竭疗效更佳。本组病例无一例发生并发症，如气压伤、鼻黏膜损伤、心血管功能影响等，这与严格掌握适应征、禁忌征及护理人员的精心护理有关。虽然NCPAP应用方便、费用低，避免了呼吸机相关的并发症危险，但应注意NCPAP对血流动力学的影响，过高压力可引起肺的气压伤、局部皮肤坏死等。

　　【参考文献】

　　[1]Meyer M, Mildenhall L, Wong M. Outcomes for infants weighing less than 1，000 grams cared for with a nasal continuous positive airway pressure based strategy [J].J Pediatric child Health,2004(1-2): 38-41.

　　[2]Sandri F, Ancora G, Lanzoni A, et al. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: multicentre randomize controlled clinical trial [J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004(5):394-398.

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　　[5]诸福素，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2003：2531-2533.

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