早产儿营养支持的探讨

　　作者：宋新才　作者单位： 424100 湖南汝城，汝城县妇幼保健院

　　[摘要] 根据早产儿的生理特点、如何进行合理肠道营养以及肠外营养，其目的是提高早产儿的存活率，有助于早产儿生长和发育。合理的营养支持是提高早产儿存活的关键。

　　[关键词] 早产儿;营养支持;合理

　　早产儿又称未成熟儿，多数属于低体重儿，出生体重小于2500 g称低出生体重儿，小于1500 g称极低出生体重儿。胎龄<37周出生的称早产儿，小于32周称小早产儿，28～31周称适度小早产儿，28周以下为极小早产儿。早产儿胃容量小，胃肠蠕动有限，贲门括约肌松弛，肠道消化酶及生长因子合成有限。消化能力弱，对脂肪消化能力较差，对脂溶性维生素吸收不良，胎龄愈小，吸吮力愈差，甚至无吞咽反射。由于上述特点，故早产儿易产生喂养不耐受，易发生溢奶、呛咳、腹泻，甚至坏死性小肠炎。

　　1 早产儿的营养特点

　　早产儿能量储备低，处于高代谢状态，不显性失水增加，水的需量大，对热卡的需求高，约120～150 kCal/(kg?d)，对蛋白的需求量为3.5～4.0 g/kg，极低出生体重儿如完全以人乳喂养，可能发生低磷血症。镁在肠道吸收第一周达50%，以后减少，镁缺乏时影响钙平衡，故钙也降低。

　　2 早产儿营养支持方式的选择

　　2.1 肠道喂养

　　2.1.1 对于早产儿早期采用微量肠道喂养具有许多优点 (1)直接营养肠道细胞;(2)加强肠道黏膜消化酶的分泌和活性;(3)使小肠从组织到功能等方面及早成熟;(4)明显降低黄疸水平;(5)有利于建立肠道正常菌群。

　　2.1.2 喂养方式 (1)母乳喂养。一般适用于胎龄大于33周，吞咽与呼吸动作协调，呼吸频率<60次/min的早产儿，但极低出生体重儿难以耐受;(2)管饲喂养。适用于胎龄小于32周，吸吮无力或吸吮吞咽反射不协调的早产儿，包括鼻胃管或口胃管喂养。管饲分为持续喂养和间断喂养。有学者研究，体重<1250 g适合用持续喂养，输液泵泵入，24 h奶量分6次，每4 h更换奶液1次，泵3 h，停1 h。而体重>1250 g吞咽功能较差者适合用间断喂养，奶液自针筒内利用重力作用自然流入，不可用力在短时间内将奶液推入，以免引起急性胃扩张。在管饲同时要进行非营养性吸吮。

　　2.1.3 开奶时间 近年来一致认为应尽早开奶。一般32周以上者可于生后2～6 h开奶，小早产儿应在出生12 h后72 h内，极小早产儿更晚。对于窒息复苏后者可先试用白开水，然后糖水，再用1∶1稀奶，最后视情况过渡到全奶，这样既可防止肠道萎缩，又可减少胃出血。

　　2.1.4 奶方及喂养量 小早产儿最好用添加人奶强化剂的母乳喂养。如无母乳，可选择低出生体重儿配方奶，这种配方奶每100 ml含热量81 kCal，蛋白质2.2 g，脂肪45 g，其渗透压与早产儿消化道接近，其营养成分易消化吸收。早产儿肠道内喂养方案，见表1。表1 早产儿肠道内喂养方案

　　2.1.5 喂养耐受的监测 (1)胃管喂养的早产儿每次喂养前抽取胃中残余奶液，正常0～2 ml/kg或4 h胃残余量不超过摄入量的1/4(不超过上次喂养量的1/3)。超过时应减量或停喂一次。(2)开始喂养或增加奶量时应观察腹胀现象，如腹胀较明显，大便隐血阳性、大便稀薄、呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加，应减量或停喂一次。

　　2.1.6 效果评价 体重增长是客观的指标，小于37周的早产儿每日平均增长15～30 g为最好效果。

　　2.2 肠外营养 肠外营养可分为部分胃肠道外营养及全胃肠道外营养(称静脉高营养)。部分胃肠道外营养指病人所需的部分营养物质经过静脉途经给予，其余由胃肠道摄入。部分胃肠道外营养所给予剂量需根据胃肠内营养摄入量而补充其不足，即按每日所需维持生命最低量给予，热卡40～60 kCal/(kg?d)，液量60～80 ml/(kg?d)蛋白0.5～1.0 g/(kg?d)，逐渐增加剂量，应注意所给三大营养(糖、脂肪、氨基酸)，其中糖应占总热卡的35%～50%。极低出生体重儿出生后因吸吮反射及吞咽反射不完善而给予输注5%～10%葡萄糖液70～100 ml/(kg?d)以避免低血糖发生，输注速度为4～6 ml/(kg?h)，生后第2～3天可开始输注“全合一”营养液。

　　2.2.1 全胃肠道营养液(TPN)成分的组成及剂量 目前典型TPN由氨基酸、碳水化合物、脂肪、电解质、维生素及微量元素组成。

　　液体量 根据日龄、体重、所患疾病、所处环境及特殊生化结果选择。见表2。 表2 不同日龄早产儿液体需要量 热卡：主要分为维持基础需要及生长两部分，早产儿热卡需要量100～120 kCal/kg，如发热，体温每上升1 ℃,热卡需求量增加12%。

　　氨基酸：用小儿氨基酸注射液，这种氨基酸含有适合早产儿生长的氨基酸种类，从0.5 g/(kg?d)开始，逐日增加，渐增至2.5～3.0 g/kg，不应超过3.0 g/(kg?d)，在加氨基酸时要给予足够的热卡，否则易致负氮平衡，其用量与非氮比为1∶150～250为宜，氨基酸含氮计算公式为氮二氨基酸÷6.25。

　　葡萄糖：供能60%～70%，为防止高渗性。对周围血管的刺激，浓度应<12.5%，经中心静脉时浓度可达20%～30%，早产儿用量6～8 g/(kg?d)，开始用速度4～6 mg/(kg?min)，增加量2 g/(kg?d)，第2周后16～18 g/(kg?d)，速度11～13 mg/(kg?min)，过多会加重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝。

　　脂肪乳：从0.5 g/(kg?d)开始，逐日增加，渐增至2～3 g/(kg?d)为宜，全天量在16～20 h内完成，速度为0.15 g/(kg?h)。目前大多数应用长链甘油三酯(LCT)，市场上20%脂肪乳剂适合早产儿应用，在黄疸、出血倾向、严重感染等情况时应减量或停用。

　　电解质：推荐剂量。钠2～4 mmol/L、钾2～4 mmol/L、氯4～12 mmol/L、钙0.25～1.50 mmol/L、镁0.25～0.5 mmol/L、磷1～3 mmol/L。

　　维生素：TPN需补充13种维生素。目前国内使用水乐维他、九维他、维他利匹特等，剂量1 ml/(kg?d)，不超过10 ml/d。

　　2.2.2 TPN液的配方 (1)算出早产儿每日所需液体总量并根据疾病因素增减液体量。(2)分别算出小儿每日所需脂肪乳、氨基酸、维生素及电解质液体量。(3)按每100 ml总液体量中算出所需10%氯化钠、10%氯化钾液体量。(4)最后算出葡萄糖液体量，50%葡萄糖液(ml)=所有非糖液体÷4，余量由10%葡萄糖液补足，这样使全营养液糖浓度恒为10%。

　　2.2.3 TPN液的配制及输注方式、途径 (1)配制顺序：第一组10%葡萄糖液、50%葡萄糖液、10%氯化钠液、10%氯化钾液，微量元素、水乐维他，以上均先混合，需避光。第二组氨基酸，第三组脂肪乳剂、维他利匹特先混合。然后按第一组→第二组→第三组顺序将3组液体混合，称“全合一”营养液。(2)TPN液输注方式：“全合一”液在24 h内缓慢输注，这样提高了氮的利用，减少了高血糖和高脂血症等并发症的发生。(3)TPN液输入途径：周围静脉，适用于短期应用(<1个月)，并发症仅为局部渗漏或轻度静脉炎，另换注射部位即可。中心静脉、锁骨下静脉可保留3～6个月，股静脉保留2周以上，但易感染，应专人护理，24～48 h更换导管插入部位的敷料。

　　2.2.4 TPN临床注意事项 (1)在TPN液体配制需无菌环境下专人操作。(2)室温下配好的TPN液如暂不使用，需置4 ℃冰箱内保存，但不要超过3～5天(适于EVA袋)。(3)所配用的电解质、水溶性维生素及微量元素均匀高渗液，不能直接加入脂肪乳剂中。(4)配制TPN液不可没有氨基酸，因其对脂肪乳剂稳定性有保护作用。

　　2.2.5 TPN监测指标 (1)每日监测呼吸、脉搏、体温、体重，记24 h总出入量。(2)检测电解质、血脂、血糖、肝功能等特殊生化指标，第1周每日1次。(3)每周1次血培养。

　　2.2.6 TPN并发症 (1)代谢性并发症：高血糖或低血糖、高脂血症、高氮血症、胆汁淤积症、电解质紊乱等。(2)导管操作引起：气胸、血胸等。

　　2.2.7 TPN的终止 终止的原则：使给予的葡萄糖浓度迅速减少，而给予量又不能很快减少，停止时需外周静脉输注10%葡萄糖注射液，防止低血糖发生。能经口摄食时，逐渐增加胃肠道营养，逐渐减少静脉营养剂量，若1/3的必需热量可经口摄取时，数日可拔除中心静脉管。