基层医院支气管哮喘防治现状与体会
发表时间：2010-04-16 浏览次数：518次
作者： 张奇
作者单位： 435001 湖北黄石，黄石市第一人民医院儿科
[摘要] 支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病，全球哮喘防治的创议(GINA)在我国儿童哮喘防治工作中已推广应用10余年，GINA方案究竟在基层医院执行得怎样，取得了哪些成功的经验，本文通过对黄石地区二甲以上医院及部分厂矿、乡镇医院内儿科医务人员的调查，提示了GINA方案在基层医院的推广应用不力，哮喘防治工作在基层医院任重道远;同时笔者通过交流自身对哮喘防治工作的一些成功举措，力求使哮喘的防治工作取得更好的效果。
[关键词] 支气管哮喘;预防，治疗
支气管哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，近10年来哮喘发病率仍保持持续上升趋势，如我国0～14岁儿童哮喘的发病率从1990年的0.11%～2.03%上升到2000年的0.25%～4.63%[1]。对基层医院支气管哮喘防治现状的调查表明，不少患儿被误诊为复发性支气管炎、喘息性支气管炎、肺炎等，而没有得到合理的治疗，甚至无限制地使用抗生素，有的虽合并应用激素及支气管舒张剂，症状得到了暂时的控制，但很少考虑症状缓解后的预防治疗，很多的基层医务人员对哮喘缺乏足够的认识，甚至不少医务人员不知道GINA方案是什么，哮喘儿童的家长对哮喘危害的认识严重不足，对哮喘的治疗顾虑颇多，因而治疗的顺从性差，这一系列的问题说明哮喘的防治存在很大的误区和不足，基层哮喘工作者面临着许多的困难和挑战，如何进一步在基层医务人员中普及哮喘防治知识、简化GINA方案、规范哮喘的治疗，任重道远。
1 基层医院哮喘防治现状
全球哮喘防治的创议(GINA)在我国儿童哮喘防治工作中已推广应用10余年，它是医生治疗哮喘可依循的指南，它提出哮喘为慢性气道变态反应性炎症疾病，需进行长期管理，在治疗中应该采用阶梯式治疗方案，依据临床症状、肺功能监测等情况，对哮喘严重程度进行评估，正确应用药物控制治疗[2]。笔者2005年10月对黄石地区县市级8家二甲以上医院儿科医生，黄石市区部分厂矿医院及4个乡镇卫生院内儿科医生做了一项哮喘相关问题的问卷调查，共收回问卷105份，调查情况见表1。 表1 黄石地区儿科医生哮喘相关问题调查
1.1 GINA方案推广力度需进一步加大 黄石属重工业区，哮喘发病率相当高，而黄石地区医务人员中相当一部分人还不熟知GINA方案，尤其是厂矿及乡镇医院，这说明地方政府重视不够、当地医疗机构宣传不力。黄石地区很少举办哮喘主题活动及哮喘的学习班，也没有专门的哮喘防治机构，基层医院哮喘知识的普及需得到政府部门及医疗机构的大力支持和足够的重视。
1.2 哮喘的误诊率相当高 调查中很多喘息儿童被诊断为复发性支气管炎、喘息性支气管炎、肺炎等，误诊的主要原因有：(1)未曾考虑到哮喘的诊断;(2)不熟悉哮喘的诊断标准，只有喘息的患儿才想到哮喘，而对反复气促、胸闷或咳嗽者往往被诊断为肺炎、心肌炎等;(3)没有哮喘基本的检测手段，如很多的医院甚至二甲以上医院连峰流速仪都没有，很多的医院只有超声雾化而没有压缩泵，哮喘的诊治无法开展。(4)很多医务人员从未接受过哮喘知识的系统培训;(5)很多医院没有引进哮喘的治疗药物。
1.3 哮喘的治疗很不规范，没有按GINA方案执行 调查中大部分医务人员对喘息的处理以抗生素、地塞米松、氨茶碱等短期治疗为主，症状控制后治疗中断，很多效果不理想患儿抗生素不断加码和升级，部分医生虽然使用了激素和支气管舒张剂，但只有极少数医生对患者强调了缓解期的预防治疗。
1.4 很少对哮喘患儿进行规范化教育和管理 调查中8家二甲医院只有一家开设了哮喘门诊并开展了软件管理，只有两家开设了哮喘之家，多数的二甲医院没有专门从事哮喘专业的医师，也没有建立哮喘患儿的档案管理，调查中能坚持随诊的病人不到10%。
1.5 乡镇地区经济收入水平相对偏低 在乡镇，由于知识层次低、经济水平低，难以接受和支持吸入激素的负担，应进一步降低药物价格以适应广大农村的需要。
2 基层医院哮喘防治的体会
随着GINA方案的不断推广，哮喘的防治工作越来越受到人们的普遍关注，我院于2003年成立了儿童哮喘专科门诊，对黄石地区哮喘的防治及GINA方案的推广起到了积极的推动作用，积累了不少的经验和体会。
2.1 病人的教育和管理 根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患儿及家长乐意接受的方式对他们进行系统教育和管理，提高其积极治疗的主动性、用药的依从性。我们开设了哮喘之家，定期组织哮喘儿童及家长观看哮喘电教片，讲解及演示吸药方法，峰流速仪的使用，通过游戏方式让患儿家长相互认识，面对面交流，从而增强了防治哮喘的信心，提高了治疗的顺从性，消除了治疗的各种顾虑。定期邀请省城哮喘专家来院为哮喘儿童开展义诊活动，增加了治疗的信誉度。同时我们通过哮喘管理软件，对每位来院就诊的哮喘儿童施行微机化管理，给每位儿童制定了个性化的治疗方案和随诊计划。我们开通了哮喘热线，随时接受哮喘儿童家长的咨询并对哮喘儿童定期进行电话回访，与他们建立伙伴关系，这些举措都收到了很好的效果。
2.2 合理选用治疗方案 美国Martinez教授等领导的儿童呼吸疾病研究课题中认为，小儿喘息主要有3种表型：(1)婴幼儿暂时性喘息，其发病是由于气道机械因素所致肺功能低下有关;(2)非过敏性持续性喘息，与患儿早期呼吸道合胞病毒的下呼吸道感染有关;(3)过敏性喘息即真正意义上的哮喘。并根据Martinez等提出的如何早期识别哮喘的预测指标进行合理的防治，对婴幼儿暂时性喘息和非过敏性持续性喘息采取抗病毒和短期的强化激素抗炎治疗;对一些特应性表现明显、喘息症状持续的患者及早并坚持长期使用吸入性糖皮质激素[3]。由于Martinez预测指标简单易行，对基层医院哮喘的诊治有很大的帮助，值得临床推广。
2.3 合理选用吸药方法 为提高吸入疗法的治疗效果，我们根据年龄、病情轻重、经济状况等选用不同的药物剂型和给药方法：发作期症状较重的患儿不论其年龄大小均使用水溶液药物剂型，通过空气压缩泵或氧气驱动雾化吸入药物;症状控制后若小于4岁选用气雾剂加面罩式储雾罐帮助吸入;大于4岁选用干粉剂或气雾剂，经济状况好者选用新型复合制剂。
哮喘的防治是一项系统工程，哮喘的治疗只有坚持长期规范化用药，才有可能把病情控制在最佳状态，最终达到“临床治愈”的目标，这需要全社会的参与，更需要更多医务人员的参与，基层医院哮喘的防治工作需进一步加大力度，增加投入。
[参考文献]
1 陈育智.中国儿童哮喘防治近况.中华儿科杂志，2004，42(2)：81-82.
2 陈育智，赵京.儿童支气管哮喘的诊断及治疗.北京：人民卫生出版社，2004，2.
3 茅宝山.儿童喘息性疾病异质性研究进展.临床儿科杂志，2004，24(1)：68-69.
