肾综合征出血热20例误诊原因分析
发表时间：2011-09-29 浏览次数：617次
作者：申红香 作者单位：蒲城县医院，陕西 蒲城 715500
【摘要】 目的:提高对肾综合征出血热(HFRS)的早期诊断水平,减少误诊误治。方法:搜集整理我院2001年1月至2006年12月期间收治的106例HFRS中误诊的20例,分析其临床表现情况及误诊原因。结果:20例中误诊为上呼吸道感染4例,病毒性心肌炎2例,急性肝炎4例,消化道出血2例,急性肾炎6例,急性细菌性肠炎1例,急性阑尾炎1例。结论:HFRS是以肾脏损害为主、可累及全身多脏器的急性传染病,早期应综合分析临床表现,动态监测尿常规等实验室检查变化,并提出早期诊断线索作为误诊防范措施。
【关键词】 肾综合征出血热,误诊,分析
肾综合征出血热(HFRS)是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病,临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现,早期表现多样，无特征性,造成误诊率高。现将我院2001年1月至2006年12月来收治的106例HFRS中误诊的20例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄、性别、职业 男14例,女6例,年龄14岁～70岁,20岁以下3例,20岁～59岁15例,60岁以上2例。农民16例,学生2例，城镇居民2例。就诊时发病2 d～6 d，平均4 d，入院确诊天数2 d～4 d。
1.2 流行病学统计 以有在水灾淹没地农耕者、接触鼠类相关物质者(砖场工、卖蔬菜工)为主。
1.3 临床表现 所有患者均有发热,体温以中、高热为主,呈稽留热或弛张热多见。头痛、咽喉不适8例，消化道症状如恶心、呕吐、呃逆等10例，心脏损害如心悸尤其是活动中突出占3例，腹痛、腹泻4例，黑便2例，腰困9例，一过性低血压5例，颈部、上胸部发红3例，球结膜水肿4例，双腋下皮肤可见针尖样出血点2例，均缺乏典型的“三红”、“三痛”表现。辅助检查：血常规白细胞升高16例,血小板下降13例,异常淋巴细胞比例升高8例，心肌酶谱升高3例,并心电图表现窦性心动过缓2例，右束支传导阻滞1例，肝功能转氨酶升高有8例，胃镜检查2例提示胃黏膜縻烂、浅溃疡，蛋白尿(+)～(+++)不等程度12例,入院时肾功能BUN均在7 mmol/L以下。
1.4 误诊病变 上呼吸道感染4例,病毒性心肌炎2例,急性肝炎4例,消化道出血2例,急性肾炎6例,急性细菌性肠炎1例,急性阑尾炎1例。
1.5 临床确诊方法 入院后依据动态观察出现临床各期特征性症状和体征，并经检验科血清学特异性抗体(抗HFRS)发现IgM或IgG检验证实。
1.6 预后 20例患者经过转诊及会诊后,采用综合性治疗措施包括止血、抗炎、抗病毒、利尿、调节离子平衡等。2例因出现无尿2 d转诊省级医院进行血液透析,肾功能逐渐恢复,脱离了危险(追踪随访结果)，无死亡病例。
2 误诊原因分析
2.1 首诊医生考虑不全面 HFRS是以汉坦病毒为启动因子，一方面病毒感染能直接导致所感染细胞的功能和结构受损害，另一方面病毒感染后激活机体的免疫系统，通过各型变态反应而产生各脏器结构及功能损害，故临床表现错综复杂，首诊医生如不全面考虑易与其他疾病混淆，造成误诊误治。
2.2 医生对该病认识不足 首诊医生对该疾病认识不足，随着人们生活水平的提高及HFRS疫苗的普遍应用，该病发病率有逐年下降趋势，非传染病专科医生对该病的认识不足，查体不够仔细，常把一个多脏器多系统损害疾病误诊为局限的器官疾病。
2.3 农村医疗条件差 本病以鼠类为传染源, 患者中农民发病率多见。由于农村经济和卫生条件差，患者往往不及时就诊或在当地诊所误诊误治，掩盖临床表现，容易误导首诊医生，增加了确诊的难度。
2.4 散在发病给诊断带来困难 近年来HFRS的典型病例少，散发病例多，给早期诊断带来一定的困难。本组70%的病例早期就诊于乡村卫生室而误诊，往往失去了早期治疗的机会。部分因应用了对肾脏损害的药物或治疗不当以致病情加重，拖延病程甚或危及生命，所以探索误诊防范措施很重要。
3 误诊防范措施
3.1 注意流行病学 HFRS的发病有一定的流行病学史，一般在每年11月至次年1月为发病高峰季节，5月~7月为小高峰。主要好发人群为青壮年，男性，多有野外作业史,尤其有接触鼠类的相关物质史[1]。除此,本病在四季均有发病,为散发病例，故详细询问病史及流行病学资料对诊断该病很重要。
3.2 仔细查体 重视出现的每一个阳性体征。如球结膜充血水肿，双腋下皮肤可见针尖样出血点及醉酒貌等均为HFRS的典型特征，而在误诊病因中往往缺知。
3.3 动态观察病情和复查对确定诊断很重要 动态观察患者的血常规、尿常规及肝肾功能情况，如入院3 d连续复查尿常规，若1日之内蛋白尿的变化甚大，突然出现大量蛋白尿具有诊断意义，发病3 d～7 d后可检测出血热抗体阳性率>90%。
3.4 “三早一就”原则 即早发现、早休息、早治疗及就近在有条件的医院治疗是治疗该病的重要原则，并能决定预后。早期确诊患者并给予合理的治疗可明显降低病死率和缩短病程。
3.5 慎重处理发热症状 遇到不明原因发热患者的首诊医生,对症处理时应以物理降温为主,避免使用单纯强烈发汗退热药物，采用抗病毒、补充体液(尤其可选用平衡盐、维生素C、辅酶A等),并劝其休息等措施，以减少误诊误治引起的不良后果。经过临床实践证实，若发热患者起病4天内伴发以下临床特点：恶心、呕吐、呃逆、腹痛、腹泻、食欲不振等;面部、颈部、上胸部充血潮红,咽部、软腭、双腋下出现细小出血点和(或)球结膜水肿、充血;白细胞增高或异常淋巴细胞升高，而血小板减少[2];尿蛋白定性(++)以上,尿中排膜状物;有明显头痛、腰痛、眼眶痛或腹痛;低血压休克[3]。以上6项出现任何一项均为早期诊断线索，应结合流行病学资料按HFRS治疗并做出血热抗体检查，阳性既可确诊。此指标准确率高，适合在基层医生推广应用，可供大家借鉴。
【参考文献】
[1] 杨绍基.传染病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：7374.
[2] 史功，刘玉兰，王宏伟.肾病综合征出血热血小板参数的动态变化及意义[J].中华内科杂志，1997，36：116117.
[3] 王贵强.应重视肾综合征出血热的特殊临床表现和早期诊断线索[J].中华内科杂志，2006，45(11)：881882.
