郑健教授治疗小儿哮喘经验

作者:罗海燕 

【摘要】  郑健教授对小儿哮喘病的治疗有较深造诣,熏分别从急性期主要治则治法、缓解期主要治则治法、佐治法、预防发作４个方面介绍了郑健教授治疗小儿哮喘的经验。

【关键词】  郑健 小儿哮喘 治疗经验

    １  急则平喘祛痰，重在祛邪

    《证因脉治·哮喘》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食所伤，或外有时令风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”小儿哮喘，内责之于痰饮久伏，外责之于诱因触发。发作时，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣降失常，而见气息喘促。寒邪或风热使肺气闭塞，痰热内郁，使肺气上逆，出现痰阻气促。郑教授认为，此时当急治以平喘，使肺气得开，气逆得降，恢复肺的肃降功能。痰为哮之根，治哮不除根，哮必不愈。小儿为“纯阳”之体，所感外邪和内生之痰易从阳化热，且福州地处东南，地气湿热，故小儿哮喘以热哮为多。在小儿哮喘发作期的治疗上，郑教授多选用麻杏石甘汤合三子养亲汤、二陈汤加减平喘化痰。方中麻黄宣肺解表，石膏清泄肺热，两者相制为用，既能宣肺，又能泄热；苦杏仁降利肺气，与麻黄相配则宣降相因，合石膏则清肃协同；三子养亲汤以葶苈子易白芥子，加其泻肺平喘之力而存其降气消痰之功，并避免白芥子温热燥烈之性，适当配以地龙、桑白皮以泻肺平喘；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，治痰多从脾肺论治，取二陈汤燥湿化痰，以酒制陈皮易橘红，既能理气化痰，又能调胃和中，减诸药苦口之味，尤适用于儿科；加用鹅管石、前胡、浙贝母等，共达祛痰之效。痰热之象明显者可加用黄芩、天竺黄、鱼腥草等清热化痰，或易二陈汤为温胆汤；兼有胸闷者加枳壳、厚朴宽胸理气；咳甚者加用旋覆花以降逆化痰止咳。邪去则正安，痰去则喘平。

    ２  缓则补肺脾肾，意在扶正

    《丹溪心法·喘论》曰：“哮喘专主于痰。”郑教授认为，哮喘以宿痰内伏为痼疾，与素体肺、脾、肾三脏功能失调有关。小儿脏腑娇嫩、形气未充是其生理特点，其中尤以肺脾娇嫩、肾气未固为多见。肺本娇弱，加上小儿寒温不能自调，衣被不能自适，营卫开合失司，腠理不密，肺气不足，卫外无力，易为外邪所侵，邪阻肺络，气机不利，津液凝聚为痰；脾主运化水谷精微，小儿脾胃薄弱，且饥饱不能自节，嗜食酸甜香辣及生冷瓜果，常损伤脾胃，脾胃运化无力，津液不化则聚湿为痰；肾为先天之本，小儿正处于生长发育之时，肾气未盛，久病易致肾虚，肾虚不能蒸化水液，上泛为痰。哮喘发作经平喘化痰治疗后虽缓解，但因其伏痰未尽，一遇外因，可再复发。缓解期应以培正固本为主，使正气复而外邪痰浊毋能再犯。郑教授在小儿哮喘缓解期多选用玉屏风散合二陈汤加减，配伍紫河车等少许血肉有情之品而共达补肺健脾益肾之效。玉屏风散以益气固表药为主，配伍少量祛风解表之品，补中寓散，固表不留邪，祛邪不伤正；二陈汤中的茯苓与玉屏风散中的白术都具健脾之力，且二陈汤还具有理气燥湿化痰功效，在固本的同时不忘祛邪；紫河车温肾补精、益气养血，现代医学研究表明其有提高机体免疫力功效，在缓解期可适当配伍以提高患儿体质。临床用药当视具体情况而有所侧重：若患儿自汗多，加用煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛汗；若食欲不振，加神曲、麦芽、谷芽、山楂健胃助运；若喉中痰多，易二陈汤为温胆汤，加前胡、紫菀、鹅管石等以清宿痰；若余邪未尽、痰热明显，暂不用紫河车，恐血肉有情之品滋腻留邪。

    ３  活血通络，贯穿始终

    哮喘无论在发作期还是缓解期都存在血瘀的病机。发作时气机郁滞，升降失常，不仅会导致津液凝聚为痰，还会因气郁痰滞，影响血液运行，出现痰瘀胶结不解之症。缓解期肺、脾、肾三脏功能不足，通调水道功能失调，津液不化，停而为痰，痰停而气滞，气滞则血凝。再者，肺、脾、肾三脏不足可致气虚。《医林改错》云：“元气虚不能达于血管，血管无气必停留而瘀。”血行乏力，出现气虚血瘀。因此，郑教授在治疗哮喘时，无论在发作期还是缓解期都适当配以活血化瘀通络之品。活血化瘀通络药物有通络、活血、逐瘀、破血之分，效用有强弱之别。小儿为“稚阴稚阳”之体，应选用活血通络而不伤正的药物为宜，临床上常辨证选用地龙、毛冬青、丝瓜络、丹参等。地龙具有通络平喘之效，常用在哮喘发作期，既配合麻杏、三子平喘，又能通络行经、开肺除闭；毛冬青具有清热解毒、活血通脉的功效，多用于热象明显者；痰在哮喘发作期、缓解期均存在，丝瓜络治以化痰通络，且药性较平和，故两期都可使用；丹参功同四物，可广泛用于各种瘀血证，无论气滞血瘀或气虚血瘀皆可应用，因此发作期和缓解期也都可使用。

    ４  兼顾肤鼻咽喉诸症，预防发作

    哮喘虽病位在肺，却与皮肤、鼻、咽喉有密切的关系。皮肤为人体防御外邪的主要屏障，若皮肤致密，则邪不能入；皮肤疏缓，卫气不足，则邪气乘虚而入，引起疾病。《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……”　肺主皮毛，皮肤感邪，常内传入肺。哮喘常伴发皮肤湿疹，此为皮肤营卫失和的一种表现。因此，郑教授在治疗哮喘时常用一些疏风之品，如蝉蜕、徐长卿等以固密肌肤，使邪不内传。

    《素问·金匮真言论》曰：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻。”肺之呼吸功能依赖于鼻，外邪也常常由鼻入侵至肺，哮喘患者时伴有鼻塞、流涕、喷嚏症状，西医也认为哮喘与变应性鼻炎有密切关系。故治疗哮喘时要重视治鼻。郑教授在辨证施治的同时配合应用芳香通窍之品，如苍耳子、辛夷、白芷以宣通鼻窍。鼻窍通利则肺气宣畅，呼吸平和则喘促不发。

    咽喉为肺卫之门户，亦为外邪入侵至肺的途径，门户不严，邪气壅塞气道，易诱发哮喘。临床上常表现为在缓解期感受风寒或风热，出现咽痒、咽痛，可伴鼻塞、流涕等表证，查其咽部可见咽红或滤泡。郑教授认为，此时应当把紧门户，去除诱因，保持气道通畅，预防哮喘发作。若邪浅症轻，可在缓解期固本扶正基础上投以疏风利咽之剂，如连翘、牛蒡子、荆芥、薄荷等。若咽痛明显，表证有入里之趋势，若不急以祛除外邪则引动伏痰，此时暂不顾固本扶正，应全力应对外邪，可投大量疏风清热利咽之剂，如金银花、连翘、荆芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、蝉蜕、板蓝根、射干等，配合清热化痰药物如黄芩、浙贝母、苦杏仁等，待表邪解、门户通后，再继续固本扶正治疗。

５  病案举例

    杨某，男，１３岁，２００５年１２月３日初诊。有哮喘病史１０年余，每遇气候突变、感冒或活动后诱发。发作时呼吸气促，喉中痰鸣，用舒喘灵等药物或自行缓解。１周前受寒后喘促发作，伴胸闷、气急，夜间不能平卧，喉中痰多，痰黏色黄难咯，无咳嗽、鼻塞流涕、发热恶寒，纳可，眠欠安，二便正常。舌红苔黄微腻，脉滑数。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。辨证属痰热内蕴，气机郁滞。治以平喘化痰，清热通络。处方：蜜制麻黄６ ｇ、苦杏仁９ ｇ、石膏３０ ｇ、葶苈子９ ｇ（布包）、紫苏子９ ｇ（布包）、枳壳

    ９ ｇ、法半夏９ ｇ、地龙９ ｇ、鱼腥草１５ ｇ、丝瓜络１０ ｇ、丹参１０ ｇ，４剂，水煎服，１日１剂。２００５年１２月７日二诊：症见胸闷、喘促缓解，咯黄黏痰。舌红苔薄黄，脉滑，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。治以补益肺脾，理气化痰。处方：防风６ ｇ、黄芪２０ ｇ、白术９ ｇ、法半夏６ ｇ、酒制陈皮６ ｇ、茯苓９ ｇ、甘草３ ｇ、枳壳６ ｇ、鹅管石１５ ｇ、毛冬青１５ ｇ，３剂。２００５年１２月１０日三诊：患儿昨日出现喉中痰多，伴咽痒，舌红，苔薄黄，脉浮，咽充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。辨证：风热袭表。治以疏风利咽，益肺健脾。前方去枳壳，加板蓝根１５ ｇ、连翘１２ ｇ、牛蒡子１０ ｇ、射干９ ｇ、丝瓜络２０ ｇ，４剂。２００５年１２月１４日四诊：患儿无不适，纳眠可，二便调。治以补肺健脾益肾。处方：法半夏６ ｇ、茯苓９ ｇ、酒制陈皮

    ６ ｇ、防风６ ｇ、黄芪２０ ｇ、白术９ ｇ、紫河车６ ｇ、丝瓜

    络１０ ｇ、丹参６ ｇ、徐长卿９ ｇ，７剂。后再以此方加

    减治疗１月。随访３月，喘证未再复发。