拔伸点穴法改善痉挛型脑性瘫痪患儿足部畸形42例疗效观察

作者：张程， 王雪峰    作者单位：110032 沈阳，辽宁中医药大学附属医院儿科 　　【摘要】  目的 通过观察拔伸点穴法改善痉挛型脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿足部畸形的疗效，进一步探讨拔伸点穴法的治疗机制。方法 对42例12～36个月痉挛型脑瘫患儿足部畸形应用拔伸点穴法进行治疗，3个疗程后观察患儿足部畸形改善情况。结果 治疗后患儿足部畸形改善明显，总有效率90.5%(38/42)。结论 拔伸点穴法是改善痉挛型脑瘫患儿足部畸形行之有效的一种方法。

　　【关键词】  脑性瘫痪; 畸形，多发性; 足/畸形; 拔伸点穴法; 儿童

　　脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿足部畸形多表现为单纯足外翻、单纯足内翻、单纯足跖屈、足外翻伴足跖屈、足内翻伴足跖屈等，这些畸形严重影响患儿的站立和行走。运动疗法是纠正脑瘫患儿足部畸形的主要方法，它主要通过对足踝异常姿势的抑制及促通正确运动模式的出现和固定，以达到纠正畸形的目的;足踝矫形器作为一种辅助的康复方法应用也较广泛，它通过对患儿足弓的重新“支撑”和加强踝关节的稳定性，以使患儿能够长时间体会到站立及行走状态下正确的足踝位置感觉;对于畸形时间较长甚至兼有骨性畸形的患儿，应用外科手术矫形也很常见，主要有肌腱的转移替代术、截骨术、关节融合术等[13]，这些方法疗效肯定，但应用时也有一定局限性，且相对较复杂。拔伸点穴法是通过推拿相应肌群，降低引起足部畸形的高张力肌群的张力，同时点按相应的穴位以引起患足的主动运动，并使其保持于正常解剖位一定时间，经反复的手法刺激从而使患儿足部畸形得以改善的方法。现加以介绍。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 200503/200710辽宁中医药大学附属医院儿科收治脑瘫患儿42例，其中男25例，女17例;年龄12～36个月，平均29个月;四肢瘫9例，双下肢瘫33例;足外翻伴足跖屈17例，足内翻伴足跖屈6例，单纯足跖屈7例，单纯足外翻9例，单纯足内翻3例。

　　1.2 诊断标准 参照2006年第9届小儿脑瘫康复学术会议暨国际交流会议讨论通过的脑性瘫痪的定义和临床分型[4]。

　　1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫诊断标准的痉挛型脑瘫患儿;(2)为双下肢瘫或四肢瘫患儿;(3)年龄1～3岁(包括1岁和3岁);(4)患儿及家属依从性较好。

　　1.4 排除标准 不能坚持治疗或接受其他治疗者(手术或肉毒素治疗)。

　　1.5 病情判定标准 目前对3岁以内脑瘫患儿足部畸形尚无统一的评价和测量标准。根据目测症状程度自拟病情判定标准：分为重度、中度、轻度、正常4个等级。(1)重度：肢体肌张力约2级以上，足部畸形至少2种(无负重静态下可见到)，且多伴有髋、膝关节姿势异常(无负重静态下可见到);(2)中度：肢体肌张力1～2级，足部畸形1～2种(负重状态可见到)，可伴有髋、膝关节姿势异常(负重状态可见到);(3)轻度：肢体肌张力约1级以下，足部畸形仅有1种(负重状态可见到)，且无髋、膝关节姿势异常;(4)正常：肢体各关节无畸形。

　　1.6 操作方法 患儿均由同一医生治疗，每周6次，每次15 min(两侧肢体)，1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。患儿在治疗期间均选择运动疗法(四肢瘫患儿还选择作业疗法)进行康复，均由同一训练师完成。具体操作方法：先放松小腿肌群，后针对不同足踝部畸形先后应用牵拉、摇扳踝关节和点压穴位的手法以促使患儿足部主动正常运动，手法要反复应用3～5次，每次使患儿足部主动运动时间超过1 min，以使患儿充分感受正常的运动模式并加以固定，纠正足部畸形。点压穴位主要有阳陵泉、申脉、三阴交、照海、足三里、悬钟等。

　　1.7 疗效判定标准 根据目测症状程度自拟分级判定疗效。(1)无效：畸形无变化;(2)有效：畸形略有好转，目测症状程度提高1级;(3)显效：畸形大有好转，目测症状程度提高2级或2级以上。

　　2 结果

　　2.1 治疗前后病情判定标准分级情况比较 见表1。表1 治疗前后病情判定标准分级情况比较治疗期间有1例单纯足外翻患儿、1例足内翻伴足跖屈患儿哭闹严重，配合较差影响治疗效果，其余患儿均能较好配合治疗。

　　2.2 治疗3个疗程后足部畸形改善结果 见表2。表2 治疗后患儿足部畸形改善的结果

　　表2结果表明,拔伸点穴法能有效改善脑瘫患儿足部畸形，其总有效率90.5%(38/42)。该手法对轻度患儿即单纯性足部畸形(单纯足跖屈、单纯足外翻、单纯足内翻)的改善情况明显优于重度患儿即复合性足部畸形(足外翻伴足跖屈、足内翻伴足跖屈)。

　　3 讨论

　　脑瘫患儿中常可见到小腿跖屈与背伸肌群、外翻与内翻肌群收缩不协调从而造成足跖屈、足内、外翻畸形。足跖屈主要是小腿三头肌肌群张力异常增高，不能受到抑制，足背伸肌群(胫前肌、拇长伸肌、趾长伸肌)肌力减退所造成。足内、外翻畸形也是因其相应肌群肌力、肌张力的不协调而形成的。引起足内翻的主动肌主要有胫前肌、趾长屈肌、胫后肌、拇长屈肌;引起足外翻的主动肌主要有腓骨(长、短)肌[5，6]。拔伸点穴法是针对患儿足部不同畸形选择不同穴位组及不同拔伸方向加以治疗，从每个所选穴位局部解剖层次可以看出，每组穴位所涉及的肌肉多是改善足部畸形的主动牵拉肌。即“拔伸”是在小腿各肌群放松的基础上，主动拔伸牵拉高张力肌群，以降低其肌张力;“点穴”是采用按揉穴位的方法以刺激穴位皮下的深浅肌肉，肌肉受到刺激后主动收缩，从而出现肢体的运动，使患儿足部主动回复到正常解剖位。

　　拔伸点穴法主要适用于3岁以下婴幼儿。因为若肌肉长期处于痉挛状态，其局部正常代谢的营养因子减少，而非正常代谢产生的毒性物质增多，会加重神经元的损害，又进一步恶化了肌肉的功能，从而形成恶性病理循环。肌肉内微血管病变又可导致靶组织不同程度供血障碍，进一步恶化其代谢和功能。在神经束内微血管中亦观察到类似病变，表明在神经肌肉疾病中，同处一微环境的神经、血管、肌肉三者之间，是密切相关且互相影响的[7]。作为靶器官的肌组织，在正常情况下可释放多种营养因子，通过轴突的逆向转运机制对神经细胞起营养作用[8]。所以在进行拔伸点穴之前多先进行充分的按揉小腿肌群，以促进局部的血液循环，改善局部肌肉组织的营养状态，使非正常代谢产生的毒性物质及时转运。此外，诸多后天的影响因素也使得神经肌肉的病变与病程存在着比较复杂的关系，因此，早期发现、及时治疗是保证拔伸点穴法疗效的一个重要方面。

　　临床中重度复合性足部畸形，因其所涉及的肌肉、神经、血管较多，肌肉间应力复杂，所以单纯应用拔伸点穴法康复治疗疗效较差，本中心多配合其他康复手段加以改善。拔伸点穴法做为一种行之有效的传统康复手段，简单易学，易于推广。但目前痉挛型脑瘫患儿足部畸形尚无统一的评价和测量标准,仅以目测程度进行判定,主观性较强，拔伸点穴法的治疗机制也需进一步加以研究。

【参考文献】　　[1] 覃京,刘振玲,罗玉萍.应用运动疗法改善脑性瘫痪儿童的尖足表现[J].中国临床康复，2004,8(27)：57975808.

　　[2] 王玉霞,杨正,张进华.脑性瘫痪患儿踝足矫形器的应用[J].中国临床康复，2004,8(36)：83258333.

　　[3] 陈哨军.痉挛性脑瘫后足外翻畸形的治疗进展[J].中华骨科杂志，2006，26(2)：126129.

　　[4] 王子才,姜志梅.中国康复医学会第2届儿童康复学术会议、中国残疾人康复协会第9届小儿脑瘫康复学术会议暨国际交流会议[J].实用儿科临床杂志,2006,21(24):1742.

　　[5] 钱开林,王彤.中枢神经损伤后足下垂的康复治疗[J].中国康复医学杂志,2001,16(3):191192.

　　[6] 严振国.正常人体解剖学[M].上海:上海科学技术出版社,2006.

　　[7] 孙薇.脑性瘫痪患儿神经肌肉的病理研究[J].中华儿科杂志,2000,38(1):47.

　　[8] Brooke RS.Enhancement of peripheral nerve regeneration[J].Muscle Nerve,1990，13:785800.