建立胎羊肾积水动物模型的宫内手术方法

作者：孙俊杰， 汪凤华， 邓高燕， 莫家骢   

作者单位：（ 中山大学附属第一医院小儿外科， 广东 广州 ５１００８０ ）

【摘要】  【目的】 建立胎羊单侧输尿管梗阻性肾积水的动物模型，并探讨其宫内手术的方法。【方法】 取１２只单胎妊娠２．５个月的山羊在右侧卧位静脉麻醉下进行宫内手术。Ｆ６ “Ｃ”形硅胶环环套胎儿左侧输尿管上段以造成输尿管不全梗阻。【结果】 １２只孕羊中有３只分别于术后第３、７、２２天流产；２只早产；７只术后足月顺产。除术后第３天流产的胎羊外，其余胎羊及羔羊均有左肾积水形成。【结论】 对山羊单胎妊娠中期胎羊进行宫内手术建立胎儿单侧输尿管梗阻性肾积水的动物模型是可行的。成功的手术方法包括：熟悉山羊妊娠期宫内解剖，选择合适的体位和子宫切口，避免胎盘和尿囊损伤，以及保护羊水和胎羊。

【关键词】  动物模型； 肾积水； 胎儿； 手术

　　Ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｆｏｒ Ａｎｉｍａｌ Ｍｏｄｅｌ ｏｆ　Ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ ｉｎ Ｆｅｔａｌ Ｌａｍｂ

　　ＳＵＮ Ｊｕｎ-ｊｉｅ， ＷＡＮＧ Ｆｅｎｇ-ｈｕａ， ＤＥＮＧ Ｇａｏ-ｙａｎ， ＭＯ Ｊｉａ-ｃｏｎｇ

　　（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００８０， Ｃｈｉｎａ ）

　　Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｅｓｔａｂｌｉｓｈ ｔｈｅ ａｎｉｍａｌ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ ｂｙ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｆｅｔａｌ ｌａｍｂ． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｔｗｅｌｖｅ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｅｗｅｓ （ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ａｇｅ ２．５ ｍｏｎｔｈｓ， ｗｉｔｈ ｓｉｎｇｌｅ ｆｅｔｕｓ） ｗｅｒｅ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒ ｒｉｇｈｔ ｌａｔｅｒａｌ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ， ｔｈｅ ｌｅｆｔ ｕｐｐｅｒ ｕｒｅｔｅｒ ｏｆ ｆｅｔａｌ ｌａｍｂ ｗａｓ ｗｒａｐｐｅｄ ｂｙ ａ Ｆ６ “Ｃ” ｓｈａｐｅ ｓｉｌａｓｔｉｃ ｒｉｎｇ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｉｎｄｕｃｅ ｐａｒｔｉａｌ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｔｈｒｅｅ ｅｗｅｓ ａｂｏｒｔｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ３ｒｄ， ７ｔｈ ａｎｄ ２２ｎｄ ｄａｙ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ； ｔｗｏ ｅｗｅｓ ｄｅｌｉｖｅｒｅｄ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｌａｍｂｓ； ｓｅｖｅｎ ｅｗｅｓ ｄｅｌｉｖｅｒｅｄ ｆｕｌｌ ｔｅｒｍ ｌａｍｂｓ． Ｌｅｆｔ ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｆｅｔａｌ ｌａｍｂｓ ｅｘｃｅｐｔ ｔｈｅ ｏｎｅ ａｂｏｒｔｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ３ｒｄ ｄａｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ． 【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】 Ｔｈｅ ａｎｉｍａｌ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｐａｒｔｉａｌ ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ ｉｎ ｓｉｎｇｌｅ ｍｉｄ-ｔｅｒｍ ｆｅｔａｌ ｌａｍｂｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｐｒｏｄｕｃｅｄ ｂｙ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｓｕｒｇｅｒｙ． Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｉｎｃｌｕｄｅ： ｗｅｌｌ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｃａｐｒｉｎｅ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ａｎａｔｏｍｙ， ｇｏｏｄ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎｓ ｏｆ ｂｏｄｙ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｕｔｅｒｉｎｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ， ａｖｏｉｄｉｎｇ ｐｌａｃｅｎｔａｌ ｏｒ ａｌｌａｎｔｏｉｃ ｉｎｊｕｒｙ， ａｎｄ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｍｎｉｏｔｉｃ ｆｌｕｉｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｆｅｔｕｓ．

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ａｎｉｍａｌ ｍｏｄｅｌ； ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ； ｆｅｔｕｓ； ｓｕｒｇｅｒｙ

　　开展胎儿外科的动物实验及临床研究奠定基础。

　　１   材料与方法

　　１．１  动物

　　取１２只单胎妊娠约２．５个月的健康山羊，均为初次受孕。本研究符合作者所在单位实验动物伦理委员会所制定的伦理学标准。

　　１．２  实验步骤和手术方法

　　１．２．１  术前准备  术前禁食约３６ ｈ。手术区域及双耳背备皮。通过耳后静脉建立两条输液通道。

　　１．２．２  麻醉及术中管理  静脉麻醉，氯胺酮５ ～ ７ ｍｇ／ｋｇ，３０ ｇ／Ｌ戊巴比妥钠０．３ ～ ０．５  ｍＬ／ｋｇ。气管插管及导管给氧。心电、血氧饱和度监护。术中持续静脉滴注硫酸镁和广谱抗生素。

　　１．２．３  手术方法  孕羊均右侧卧位，常规消毒，铺巾。左下腹壁横切口长约５ ～ ６ ｃｍ，进腹，探查子宫，在对应胎羊的子宫壁上选择血管较稀少区域并避开子叶型胎盘做长约４ ～ ５ ｃｍ的子宫壁切口。暂不切开羊膜囊以免羊水丢失，将羊膜层和子宫壁全层一并缝线牵引提起（图１ａ）。尽可能穿刺抽出羊水，保存于约４０ ℃的温水浴内。按子宫壁切口大小切开羊膜囊，示指深入子宫内探查胎羊，提出胎羊左下肢（图１ｂ）。显露胎羊左腰部，术中间断以温生理盐水喷洒胎羊。胎羊以利多卡因２．５ ｍｇ行局部麻醉，在左腰部对应左肾下极处做横切口，长约１ ｃｍ，在腹膜后分离至肾周脂肪囊，于左肾下方找到输尿管，“Ｃ”形Ｆ６硅胶环环套输尿管上段，加丝线轻轻结扎以固定硅胶环（图１ｃ），造成输尿管不完全性梗阻。６／０ 可吸收线间断缝合胎羊腹壁肌层和连续缝合皮肤层（图１ｄ）。还纳胎羊入羊膜囊。３／０可吸收线连续缝合羊膜层和子宫壁全层，未完全关闭时插细硅胶管入羊膜囊，注回温羊水及１６万单位庆大霉素。３／０可吸收线连续缝合子宫浆肌层。以４号丝线分别连续缝合孕羊腹膜及肌层，１号丝线间断缝合皮下、皮肤。

　　１．２．４  术后管理  送病房继续吸氧、监护，至苏醒后拔除气管插管。病房备青草供母羊随时进食。次日随羊群放养，继续肌注广谱抗生素２ ｄ。

　　２   结果

　　２．１  手术过程

　　全部手术均在６０ ｍｉｎ内完成，其中胎羊手术部分均于２０ ｍｉｎ内完成。术中有１只误伤尿囊并过多翻动胎羊，其余均顺利。

　　２．２  术后结果

　　２．２．１  孕羊流产及生产情况  １２只孕羊中，有３只孕羊分别于术后第３、７、２２天流产；２只孕羊于孕１２５和１３７ ｄ早产，前一只羔羊于出生后不足２４ ｈ即死亡，后一只羔羊存活；７只孕羊术后足月顺产羔羊，羔羊均存活。

　　２．２．２  孕羊并发症  孕羊均无死亡，除流产、早产之外均无其它手术并发症。术中有误伤尿囊并过多翻动胎羊的孕羊于术后第３天出现流产。

　　２．３．３  流产的胎羊与羔羊的肾脏情况  流产的胎羊和死亡的羔羊立即尸体解剖，存活的羔羊于出生后第４ ～ ５天人道处死、解剖。除术后第３天流产的胎羊未见有明显肾积水形成外，术后第７、２２天流产的胎羊和出生的羔羊均有左肾积水形成（左肾较右肾增大、梗阻部位以上输尿管肾盂肾盏均扩张、肾皮质变薄；图２），且随梗阻时间延长，积水加重。

　　３   讨论

　　３．１  对胎羊进行宫内手术建立胎儿单侧输尿管梗阻性肾积水的动物模型是可行的山羊及绵羊体型较大、性情温顺、易于管理，而且胎羊的大小与人类胎儿比较接近，因此常被选作胎儿外科的实验动物［５］。山羊数量多、分布广，具有强大的适应性和生活力﹐所以也比较容易获得和饲养。山羊受孕期可以准确控制，妊娠期长达１４６ ～ １６１ ｄ［９］。在孕中期建立梗阻后有相对较长的时间影响肾脏的发育，也为胎儿期进行相关治疗和研究在时间上提供了机会［８］。因此本研究选择了孕山羊为实验材料。

手术时胎羊的输尿管直径仅约１．５ ～ ２．０ ｍｍ，比Ｆ６硅胶环内径稍小，因此当时不会造成输尿管完全性梗阻，而会限制输尿管的发育和影响输尿管的蠕动，从而引起输尿管不全梗阻。本研究成功建立了胎儿单侧输尿管梗阻性肾积水的动物模型，证实了此方法的可行性。

　　３．２  熟悉山羊妊娠期宫内解剖是进行胎羊宫内手术的基础

　　山羊头胎多为单胎，宫内解剖较双胎相对简单，便于进行宫内手术。山羊的子宫有两个明显的子宫角，单胎的胎羊位于子宫体而偏入一侧子宫角。山羊的胎盘为子叶型胎盘。羊膜囊内充满羊水，羊水对胎儿有保护作用。尿囊由尿膜围成，通过脐尿管与胎羊膀胱相通，相当于胚体外临时膀胱，随着尿液的增加，尿囊也增大。与人类不同，山羊的尿囊在孕中、晚期仍然存在［９］。从本研究中可以看出，开放式胎儿外科手术的主要并发症是流产或早产，而术后早期的流产与手术中损伤尿囊和翻动胎儿有密切关系。

　　３．３  本研究在宫内手术方法上取得的初步经验

　　３．３．１  孕羊的体位选择  文献中报告中有仰卧位和侧卧位［４，５，８］。仰卧位下腹部切口时，孕羊术后站立时切口疼痛较重，不利于孕羊术后恢复。山羊右侧卧位也是兽医进行山羊剖宫产的常规体位，这样瘤胃可以阻止小肠从切口脱出［１０］。本研究中均采用右侧卧位，术中显露子宫顺利，孕羊麻醉清醒后即可站立，次日可随羊群活动。

　　３．３．２  子宫切口的选择与缝合  子宫切口一定要选在子宫底部偏向有胎羊的一侧，否则有可能误入尿囊，如切口偏子宫角，胎羊将难以显露，术中势必会过多翻动胎羊。切开子宫时应避免损伤子叶型胎盘，山羊妊娠中期完全可以透过子宫壁分辨子叶型胎盘的位置，然后在子叶型胎盘之间切开子宫壁。子叶型胎盘血供丰富、质地较脆，若受损出血则难以止血。子宫切口还应尽可能小，以能顺利进行手术为准，本研究中子宫切口均长４ ～ ５ ｃｍ，以可吸收线连续全层紧密缝合，减轻局部炎症反应，避免羊水渗漏。

　　３．３．３  尿囊与羊膜囊的鉴别  本研究中误入尿囊并过多翻动胎羊的孕羊于术后第３天出现流产，故应尽量避免损伤尿囊。误入尿囊后因仍有羊膜的阻隔，需要继续剪开羊膜方能提出胎羊，尿水混入羊水也将改变胎儿的生活环境，这可能是本研究中误入尿囊后出现早期流产的原因。尿囊和羊膜囊的囊壁均菲薄半透明，可透过囊壁观察囊液，本研究中发现妊娠中期的羊水无色或淡黄、微粘稠，而尿水为黄色、清亮，尿水的颜色较羊水的颜色深，以此可作为术中鉴别尿囊与羊膜囊的重要依据。

　　３．３．４  羊水的保护  切开子宫及绒毛膜后，可透过羊膜见到其内的羊水甚至胎儿，子宫内的压力高时羊膜囊可膨出［１１］。此时切勿急于打开羊膜囊，否则会有羊水大量溢出，造成羊水丢失。本研究采用的是穿刺羊膜囊并尽可能抽羊水，待羊膜囊内压力降低后再切开羊膜继续抽吸羊水。为减少子宫壁的出血可能造成的羊水内混入血块，在切开羊膜囊前宜间断全层缝合子宫壁。关闭子宫前通过细硅胶管将温羊水注回羊膜囊。另外，术中保持牵引提吊子宫切口也是降低羊水流失的重要环节。本研究中均基本能做到羊水无丢失无污染，无需要额外补充。

　　３．３．５  胎羊的保护  根据手术需要，将尽可能多的胎羊身体留于子宫内，暴露部分使用温生理盐水纱布覆盖或温水喷洒以保持温、湿度，胎羊手术切口宜小，手术速度宜快，还纳胎羊时注意恢复其原来的胎位。过多翻动胎羊可扭转脐带或改变胎位，易致术后早期流产。妊娠中期的胎羊对手术刺激已有痛觉反应，胎羊的疼痛可以导致肺血管的收缩［１２］，故本研究中还对胎羊进行了局部麻醉。

　　本研究已成功建立胎儿单侧输尿管不完全梗阻性肾积水的动物模型，也在胎羊宫内手术的方法上取得了一些的经验，为进一步研究胎儿肾积水的病理生理和治疗奠定了基础。

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