同步间歇指令通气治疗早产儿呼吸衰竭的临床分析

同步间歇指令通气治疗早产儿呼吸衰竭的临床分析 作者：刘基峰 赵春荣 杨涛 于洪飞 汪涛 马丽涛 王晖    作者单位：152000 黑龙江，绥化市妇幼保健院（刘基峰 赵春荣 杨涛 于洪飞 汪涛 马丽涛 王晖） 【摘要】  目的 探讨同步间歇指令通气（SIMV）在早产儿机械通气中的作用。 方法 36例需要机械通气的早产儿（其中呼吸窘迫综合征14例，频繁呼吸暂停8例，胎粪吸入性肺炎4例，新生儿肺出血5例，湿肺5例，吸入综合征8例）。随机分2组，SIMV组21例，间歇指令通气（IMV）组15例，以24h内呼吸机参数变化及并发症发生率，撤机时间及血气分析结果进行比较。 结果 上机2h后PIP、RR及8h后FiO 2 ，SIMV组明显低于IMV组，2组比较差异显著（P<0.05），撤机时间及并发症发生率2组比较差异显著（P<0.05）。 结论 早产儿呼吸衰竭机械通气治疗时，SIMV模式为理想模式。 【关键词】  机械通气;同步间歇指令通气;早产儿;呼吸衰竭      近年来随着机械通气在新生儿重症监护（NICU）的广泛应用，早产儿的抢救成功率明显提高。机械通气是目前治疗早产儿呼吸衰竭的最有效的方法，传统使用呼吸机模式为间歇指令通气（IMV），易出现人机对抗，严重影响气体交换，易发生并发症等。近2年采用同步间歇指令通气（SIMV）治疗早产儿呼吸衰竭，避免了人机对抗，可使同步通气达到80%以上，提高了通气量、潮气量及通气效率，取得了满意效果，现报道如下。　 1 资料与方法    1.1 一般资料 自2003年1月～2005年8月收入我院NICU早产儿呼吸衰竭需要机械通气的患儿36例，其中男21例，女15例，孕28～<31周12例，孕31～<35周13例，孕35～<37周11例，体重1000～1500g12例，1500～2000g18例，2000～2500g6例，剖宫产6例，臀位牵引2例，顺产28例，母亲妊高症13例，围生期窒息史8例，羊水Ⅲ度污染4例。原发病为:呼吸窘迫综合征14例，吸入综合征8例，胎粪吸入性肺炎4例，湿肺5例，新生儿肺出血5例。    1.2 上机指征 吸入氧浓度FiO 2 达0.6，动脉血氧分压（PaO2 ）<6.7kPa，动脉二氧化碳分压（PaCO 2 ）>6.7kPa者，先行鼻塞CPAP通气，若FiO 2 从0.5逐渐增至0.8后，临床症状、PaO2 和PaCO2 仍未见改善者，即行机械通 气。　　1.3 方法 随机分组，SIMV组21例，IMV组15例，均采用经口气管插管，应用美国熊猫1000型呼吸机进行机械通气。呼吸机参数初调:氧流量（FR）6～8L/min，FiO 2 0.4～0.8，呼吸频率（RR）30～40次/min，吸入峰压（PIP）1.96～2.9kPa（20～30cmH 2 O），呼吸末正压（PEEP）0.4～0.6kPa（4～6cmH2 O），呼吸比（I∶E）1∶1.5～2.0，平均气道压（MAP）∶0.8～1.2kPa（8～12cmH  2 O），并根据血气情况随时调整呼吸机参数，尽可能以最低参数条件达到最满意效果，使PaO2 维持在7.3～9.3kPa（55～70mmHg）、PaCO2 在5.9～7.3kPa（45～55mmHg）、血氧饱和度（SaO 2 ）在85%～95%。用一次性吸管每2～4h气管内吸痰1次，每2～3h翻身、拍背1次，持续监测心电、呼吸、血压及血氧饱和度，同时于上机0h及1、2、4、8、12、24h各记录1次呼吸机参数，并记录各组患儿的呼吸机并发症，平均通气时间。    1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件处理，血气分析结果及呼吸机参数变化以均数±标准差表示，机械通气和住院天数用中位数表示，P<0.05有统计学意义。　　2 结果    2.1 机械通气24h内PIP、RR、FiO2 变化（详见表1）。 表1 不同模式机械通气24h内PIP、RR、FiO2 的变化 PIP（cmH 2 O）注:*P<0.05，**P<0.01由表1可见，使用呼吸机2h内PIP、RR及FiO    2 2组差异无显著性;2h后PIP、RR在SIMV组明显下降，FiO2 在 SIMV组下降亦明显快于IMV组。　　2.2 2组通气模式对患儿血气分析结果影响（详见表2）。表2 2组通气模式对患儿血气分析结果影响注:*P<0.05，**P<0.01 由表2可见，上机6h后PaO2 、SaO 2 和pH值较上机前明显增高，而PaCO 2 较上机前明显降低，上机前后有显著性差异，而2组通气方式间差异无显著性。    2.3 机械通气时间，住院天数及合并症 通气时间SIMV组为3h～80h，平均（40.6±11.58）h;IMV组为4h～120h，平均（60.6±16.58）h，SIMV组短于IMV组，差异有显著性（P<0.01）;住院天数:最短4d，最长28d，2组间差异无显著;合并颅内出血SIMV组为6例、IMV组为5例，无显著差异;呼吸机相关性肺炎SIMV组为5例（5/21）、IMV组为10例（10/15），IMV组明显高于SIMV（P<0.01）。    2.4 转归 治愈30例，死亡2例（每组1例），IMV组放弃治疗4例。    3 讨论    SIMV是指强制通气与自主呼吸同步，即自主呼吸运动的节律、幅度、时相与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象，临床称为“合拍”，其优点在于以下3方面:①提高通气效率的同时减少通气并发症。②减轻病人通气时的不适感，有利于疾病的恢复。③有利于机械通气护理及监护室管理。实现方法在于实现自主呼吸与机械通气的同步，即SIMV模式，以病人呼气、吸气运动为标准，进行识别、采样，通过呼吸机处理后控制呼吸机的工作时相，使呼吸机与病人呼吸同步。其工作基本原理如下:SIMV模式里容量控制和自主（或压力支持）呼吸共存，在容控呼吸间歇患者可进行自主呼吸。自主呼吸所需的混合气体由按需系 统提供，其瞬间气流可大于200L/min，当一个预定的容    控呼吸到来时，辅助窗品打开并等待患者的吸气努力，患者吸气努力达到触发灵敏度，呼吸机按照设定的峰流速和波形释放预设潮气量，一旦一个容控呼吸被触发，辅助窗品就关闭，容控呼吸启动，此后患者再继续努力只能进行自主（或压力支持）呼吸，直到下一个机械呼吸到来。如患者出现窒息或者呼吸机未检测到病人的吸气努力，那么，呼吸机将会在下一呼吸周期到来时自动给予控制呼吸并按照设置的呼吸频率连续进行通气直到患者下一个吸气努力被感应到。以往认为新生儿特点是早产儿自主呼吸频率快，与呼吸机难以同步，随着呼吸机技术的不断进步，新一代呼吸机，使早产儿同步呼吸治疗成为可能。我院采用熊猫1000型呼吸机提供的压力支持从0～80cmH    2 O在SIMV+压力支持时，其容控呼吸按临床设置潮气量、频率、峰流速释放出来，其余自主呼吸为压力支持，通气方式用SIMV。SIMV与IMV不同之处是，在设定频率范围内机械呼吸由患儿自主呼吸触发，从而达到吸气同步，机械通气之间患儿保持自主呼吸和IMV相同。    本文2组患儿在开始用呼吸机时均处于疾病极期，需要较高的机械通气压力、频率和氧浓度，开始使用呼吸机2h内PIP、RR、及FiO 2 2组差异无显著性;2h后PIP、RR在SIMV组明显下降，FiO 2 在SIMV组下降亦明显快于IMV组。高氧浓度可引起氧中毒，高PIP可致气压伤，临床通气的目标是以最低的FiO 2 和PIP维持通气和氧合，从本文研究结果显示，SIMV组较容易达到此目的。由于SIMV容易达到同步，使呼吸系统阻力降低，顺应性增加，所需呼吸功低，同样的PIP下潮气量增加，改善通气和氧合，流量-容量环更稳定，故同样潮气量下所需PIP低，由于潮气量增加，故达到同样每分通气量所需呼吸频率降低。同时气体分布更均匀和VQ比例得到改善，又由于保留自主呼吸，使静脉回流增加，因而同样的SaO2 所需FiO2 较低。    通过研究表明:在SIMV通气方式下，患儿的机械通气时间明显短于IMV组，呼吸机相关性肺炎SIMV组明显少于IMV组，提示早产儿呼吸衰竭机械通气治疗时，SIMV模式为理想模式，在具备条件情况下应为首选。

《中国医学文摘儿科学》1982～2008年文献统计与概况作者：袁静， 张小冬, 李志文    作者单位：辽宁 沈阳，辽宁中医药大学职业技术学院《中国医学文摘儿科学》编辑部 【关键词】  《中国医学文摘儿科学》 1982～2008年 文献统计 概况中国医学文摘系列杂志是我国医学领域一套以文摘形式报道国内医学发展的检索性刊物，以“全、便、快”为特点，在国内检索期刊中自成体系,独树一帜,二十多年来，为我国的医学事业、情报事业的发展发挥着不可忽视的作用［1］。    《中国医学文摘儿科学》是中国科技情报编译出版委员会批准出版的国内医学文摘系列中国医学文摘的1个分册，于1982年创刊。按照科技期刊检索类质量要求，现将本刊27年收编文献进行统计，从“全、便、快”的角度报道如下。    1  政治要求    本刊坚持“一个中心，两个基本点”的基本路线，坚持“科学技术工作必须面向经济建设”的方针；认真贯彻和体现国家有关科学技术和出版方面的政策、法令、条例；正确执行有关保密、版权、专利、国界等项规定；在学术上认真贯彻执行“百花齐放，百家争鸣”的方针，坚持辩证唯物主义和历史唯物主义；积极倡导社会主义科技道德、编辑道德，重视社会主义精神文明建设；在注重社会效益的前提下，不断努力提高经济效益［2］。先后于1986、1989、1992、1995、1998年5次荣获全国科技情报检索刊物评比三等奖。    2  “全”项    2.1  学科类目设置完整、合理  本刊所报道的文献类目按儿科权威工具书《褚福棠实用儿科学》（胡亚美、江载芳主编，第4～7版）的分类设置。包括儿科基础、新生儿及新生儿疾病、营养性疾病、小儿免疫及原发性免疫缺陷病、变态反应性疾病、风湿性疾病、感染性疾病、寄生虫病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心血管系统疾病、泌尿生殖系统疾病、血液系统疾病、神经系统及精神疾病、内分泌系统疾病、遗传与染色体疾病、先天代谢性疾病、肿瘤及瘤样病变、皮肤疾病、骨骼及肌肉系统疾病、中毒与意外损伤、危重情况的急救处理以及其他等涉及儿科疾病的23个类目。    2.2  文献类型单一  本刊主要收摘国内公开发行的中央和省(市、自治区)一级的医药卫生期刊、科研单位编辑出版的定期刊物以及高等医学院校学报上的儿科文献，包括中华医学杂志、中国系列杂志、专业杂志、专业学报等。本刊收录期刊种类由1982年的62种期刊到2008年的265种逐年增多，2004年最多为272种，位列《中国医学文摘》系列杂志16个分册之首［3］，见表1。    2.3  报道数量全  按规定检索期刊应报道核心文献源85 %以上，本刊报道文献全部为儿科专业文献为100 %。    2.3.1  文献数量多  本刊1982～1983年为季刊，以后均为双月刊，采取文摘和题录两种形式摘录文献，数量由1982年的840篇到2008年的3 861篇逐年增多，2003年最多为5 444篇，一直排在《中国医学文摘》系列杂志16个分册前列［3］，见表1。    2.3.2  儿科专业核心文献量多  核心期刊是指刊载某学科文献密度大，文摘率、引文率和利用率相对较高，代表该学科学术水平和发展方向的期刊，因本刊为儿科专业期刊，其他医学期刊刊载儿科文章较少，故本文只统计摘录儿科专业期刊（包括儿科药学杂志、国际儿科学杂志、临床儿科杂志、实用儿科临床杂志、中国循证儿科杂志、中国当代儿科杂志、中国儿童保健杂志、中国妇幼保健、中国生育健康杂志、中国实用儿科杂志、中国小儿急救医学、中国小儿血液与肿瘤杂志、中国新生儿科杂志、中国学校卫生、中华儿科杂志、中华妇幼临床医学杂志、中华围产医学杂志、中华小儿外科杂志、中医儿科杂志）文献量，1982年最少为17.9 %，2008年最多为69.3%，平均41.8 %。见表1。    3  “便”项    3.1  标引  本刊采用主题词表标引。    3.2  索引    3.2.1  索引种类  本刊采用主题词和作者两种索引的形式。创刊之年即开始按医学主题词注释字顺表MeSH采用主题词三级组配+文摘号形式标引。1992年开始使用作者索引，采用文献的第一作者姓名加文摘号的简单著录方式编排，排序方式均以姓名的汉语拼音顺序排列。    3.2.2  索引质量  本刊27年里主题标引深度为1.5～2.8个，平均2.1个，符合国家规定的检索刊物主题标引深度为平均每篇文献2～3个主题词要求［4］，见表1。    3.2.3  著录  本刊著录按中华人民共和国国家标准（GB 379383）的规定排列，采用顺序号 题名 副题名/原著第1作者名∥杂志名称.年，卷(期).起止页码（“，”后转页页码)文摘正文。图 表 参(文摘员)格式，符合国家标准。表1  《中国医学文摘儿科学》1982～2008年文献统计    3.2.4  文摘和简介报道数量  为了增加收录量，本刊从1989年开始将一些非重点文献作为题录收入杂志以提高杂志的检索功能。按照国家标准,每期文摘的报道量不得少于60 %，即题录的量不能多于40 %。从整体来看本刊符合这一要求,27年里只有1993、2003年少有超过为40.8 %、42.3 %。见表1。    4  “快”项    时差是指文献源出版时间与检索期刊出版时间之差，是衡量情报刊物质量的一个重要指标。本刊27年时差为3～11个月，平均7.3个月,符合文献时差不超过1年的要求，见表1。    5  “综合”项    《中国医学文摘儿科学》自1982年办刊以来，始终坚持“一个中心，两个基本点”的基本路线，遵守国家的各项政策、法令、条例，促进科技进步，达到为经济建设服务的目的；1985年起均有编辑说明，1984年起每年第1期均有引用期刊一览表；刊名稳定、编辑部健全、规章制度完善；封面美观大方，版面设计合理，利用率高，字迹清晰，装帧质量好，文字简练，差错率＜0.4 ‰，按期出版发行；读者反映好，社会效益突出。发行量逐年下降、亏损增长率＜10 %；建有27年所有文献数据库。办刊总结认真、全面、真实［2］。    6  小结    《中国医学文摘儿科学》自1982年创刊以来为我国儿科学资料的收集和检索起到了重要作用。但是随着计算机网络、数据库、电子光盘等信息资源服务的蓬勃兴起与发展，本刊发行量逐年下降。2009年将更名为《中国中西医结合儿科学》，更名后本刊将秉承办刊宗旨，及时反映儿科学术进展，继续为我国的医学事业发挥积极、有效的作用。【参考文献】［1］ 李筱蕾,封禹. 《中国医学文摘》的现状调查与对策［J］. 医学情报工作,2003,5:386388.［2］ 辽宁省新闻出版局. 报刊工作备览［M］. 辽宁人民出版社，2006：313.［3］ 黄晓红，韦挥德. 《中国医学文摘》系列摘录期刊的分布情况统计分析［J］. 医学信息,2005,18(10):13071309.［4］ 封禹,李筱蕾. 《中国医学文摘》系列的质量分析［J］. 医学情报工作，2004，29（1）：6365.