小儿上消化道异物的内镜处理

作者：罗宏英,马红玲

【关键词】  静脉复合麻醉

　　【摘要】 目的  探讨内镜下治疗小儿上消化道异物的临床经验。 方法  回顾我院2001年1月～2004年12月44例确诊为上消化道异物的小儿，其中19例小儿在静脉复合麻醉后在内镜下行异物取出。另25例上消化道异物者常规镇静后行异物取出。 结果  44例患儿均在内镜直视下成功取出异物42件，食管异物32件，胃内异物10件，无严重并发症的发生。2例取出失败，观察2天后自行排出体外。成功率为95.4%，静脉复合麻醉下取异物操作时间可塑性强，但费用较高且须入手术室有麻醉师配合;常规镇静后异物取出时间灵活性强，但要求操作者技术熟练。 结论  运用消化内镜治疗小儿上消化道异物是一种方便、有效、安全可靠的方法，避免了胸腔或腹腔的手术。

　　Eendoscopic management of foreign bodies in children's upper gastrointestinal tract:report of44cases

    LUO Hong-ying，MA Hong-ling，BAI Da-ming，et al.Department of Internal Medicine，Shenzhen Children's Hospital，Shenzhen518026，China

    【Abstract】 Objective To investigate the clinical experiences treatment of foreign bodies in upper digestive tract with endoscopy in children.Methods The44cases of children were confirmed with foreign bodies in upper GI tract from2001to2004.19cases of which performed with endoscopy to remove foreign bodies after combined intravenous anesthesia.The other25cases were conducted after usual sedation.Results 42cases of children with foreign bodies in upper GI tract were successfully removed by endoscopy without any complication.Altogether there were42pieces of foriegn bodies，32cases of which were impacted in the esophagus，10cases in the stomach.But2cases in them were fail，after two days the foreign bodies was eliminated by stool.The success rate was95.4%.We found that foreign bod-ies were treated with endoscopy after combined intravenous anesthesia need higher expenditure and an additinal anes-thetist.The experienced endoscopist and time flexibility is necessary for procedures after usual sedation.Conclusion The endoscopic removal of foreign bodies in upper digestive tract in children is one of convenient，effective and safe methods.It avoids thoracotomy or abdominal operation.

    【Key words】 combined intravenous anesthesia;sedation;endoscopic;foreign bodies in upper GI tract

    消化道异物是儿科临床急腹症之一，特别是食管异物及尖锐异物常需紧急处理。在内镜技术开展以前传统的处理方法是紧急外科手术取出或服用某些食物使异物自然排出，给家庭增加了不必要经济负担，而且危险性大、并发症多、患儿痛苦也大。现将我院2001～2004年用消化内镜治疗的44例小儿上消化道异物结果报告如下。

　　1 对象与方法

    1.1 对象 男36例，女8例，年龄最小9个月，最大6岁，其中<1岁16例，1～3岁18例，3～6岁10例。44例小儿均有明确异物吸入史，多为小儿玩耍时误吞引起，所有病例均经X线或稀钡造影明确诊断，其中食管异物32例（占72.7%），胃内异物12例（占27.3%）。

    1.2 方法 对所有吸入金属异物者均进行胸腹部X线平片检查，以确定异物的位置、形状、大小及有无穿孔。对透X线的异物用少量钡剂行造影检查以确定其部位或形态。术前行乙肝两对半及丙肝抗体筛查，需静脉复合麻醉者尚须行凝血功能、心电图等检查。19例术前半小时肌注阿托品每次0.02mg/kg后入手术室用盐酸氯胺酮2～3mg/kg静脉复合麻醉后，仰卧位，含口垫，术中监测呼吸、血压、血氧饱和度，术后观察至清醒为止。另25例用5%水合氯醛每次50mg/kg灌肠或鲁米那钠每次5mg/kg肌注镇静后入胃镜室，左侧卧位含口垫，用Pentax-FG24型纤维胃镜或奥林巴斯GIF-XQ240型电子胃镜插入胃镜找到异物后，将异物钳从胃镜侧孔插入，牢固钳住异物后缓慢随镜取出。对有尖锐异物取出后尚须再进镜观察有无粘膜损伤。整个过程由术者及助手在荧光屏导视下（在麻醉下取异物者尚须在麻醉师监护下）共同完成。

    2 结果

    44例中42例异物成功取出，仅有轻度粘膜损伤，无严重并发症发生。其中1例吞服直径约2cm大小塑料片因飘浮于胃底胃液中，另1例为胃内硬币因食物将其覆盖，2例钳取失败，观察2天后均自行排出。所取异物分类见表1。

　　3 讨论

　　消化道内镜已广泛用于临床，不仅用于上消化道疾病的诊断，也应用于上消化道疾病的治疗，如小儿异物取出、上消化道出血的止血治疗、息肉切除等。儿科特别是幼儿、学龄前和学龄儿童好奇心强、缺乏生活经验及识别危险的能力差，是发生消化道异物的高危人群。因此，上消化道异物在小儿是十分常见的。对于食管和胃内异物的处理一般主张凡食管内异物，不论其吞服时间长短和异物类型，都应急诊取出。因食管内异物可能引起吞咽及呼吸困难、损伤性食管炎，严重者可引起食管破裂。另临床遇见尖锐、有毒或嵌顿的胃内异物也应紧急处理，以免造成消化道损伤及中毒。对于小而光滑的胃内异物，估计能自行排出而不会对患儿造成严重后果者，可先让其自行排出，如不能排出再择期内镜取出 ［1］ 。

　　表1 异物分类　略   　        本组资料44例患儿中除2例钳取失败自行排出外，余42例均在内镜下成功取出异物。有学者认为儿童消化道异物需在静脉麻醉或全麻下进行 ［2］ 。本组44例患儿中有19例患儿入手术室后静脉复合麻醉下成功取出异物，术中有麻醉师观察其呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度，术后观察至完全清醒后为止。麻醉下取异物优点是消化道肌肉松，减少了剧烈恶心引起的并发症，提高成功率。但缺点是需入手术室要麻醉的参与，尚须术前检查术后监护，费用较高。另有25例患儿在常规镇静肌注鲁米那钠或者10%水合氯醛灌肠后入胃镜室行异物取出，除2例外均成功取出异物，亦无严重并发症发生。此方法是不受麻醉师限制，时间灵活性较大，病人所花费用较少、也是安全可靠的，但对术者技术要求相对较高。有学者报道无论胃镜还是结肠镜下取异物均未予全麻或静脉麻醉也顺利取出异物并未发生并发症 ［3］ 。

因此，我们认为对于年龄小、不合作者、估计异物难以取出者及家长有特殊要求者可选用静脉麻醉后行异物取出;此外均可在常规下行内镜异物取出。近年来，众多学者认为大多数消化道异物可经内镜安全取出 ［4］ 。取异物成功的关键是掌握取异物的指征，主要观察:判断异物的位置，如异物到达十二指肠降段以下则不再行内镜取异物;判断异物嵌顿的状态，如异物纵轴的方向、与消化道管壁的关系等;排除气腹症 ［5］ ，如无上述禁忌证大多数异物是可以经内镜取出的。另一关键是根据异物的特点选用不同的异物钳（如鼠齿钳、三爪钳、网篮等）是手术成败的重要因素之一。总之，内镜下取异物是安全、有效、而且可以避免胸腔或腹腔的手术，减轻了小儿的痛苦，具有良好的经济和社会效益，应予提倡推广。

    本组病例中年龄最小9个月，3岁以下34例占75%，可能与深圳地区年轻父母多、工作繁忙;保姆缺乏抚养孩子经验，提示今后加强健康宣教、提高父母及保姆的防预措施，以避免消化道异物的发生。

    【参考文献】    1 许春娣.小儿消化道异物.小儿急救医学，2003，10（6）:386-387.2 许国铭，沈洁，李兆申，等.小儿上消化道异物及内镜处理.中华    儿科杂志，1996，34:304-305.

    3 陈洁，欧弼悠，吴秀英，等.消化内镜在儿童消化道异物治疗的作用.小儿急救医学，2000，7:33-34.

    4 Dokler ML，Bradshaw J，Mollital DL，et al.Selective management of pe-diatric esophageal foreign bodies.Am Surg，1995，61:132-135.

    5 Henderson CT，Engel J，Schlesinger P.Foreign body in digestive tract:review and suggested guidelines for management.Endoscopy，1987，19（2）:68. 

　　作者单位:518026广东深圳，深圳市儿童医院内科