从咽门缩桃丸研制谈中医儿科临床研究的思路
发表时间：2009-10-30 浏览次数：473次
从咽门缩桃丸研制谈中医儿科临床研究的思路作者：张奇文 作者单位：261031 山东 潍坊，潍坊市百寿堂中医药人才培训中心 【摘要】 近年国内中医儿科学术会议上多次以“肺胃肠相关论”与“肺胃肠相关病”为题，谈到“复感儿”的发病与咽扁桃体肿大的关系。笔者针对此课题研制咽门缩桃丸治疗“乳蛾”一证，并探讨其在中医儿科发病学上所占据的地位和研究的思路。 【关键词】 咽门缩桃丸/治疗应用; 乳蛾/中医药疗法; 中成药; 儿童 笔者于19991104～08在深圳召开的第14次全国中医儿科学术会议上，曾以“肺胃肠相关论”与“肺胃肠相关病”为题，谈到了“复感儿”的发病与咽扁桃体肿大的关系[1]。历时十年，先后在天津、兰州、上海等地召开的全国儿科学术会议上，均以此为题，与国内中医儿科界的同道求索、问道、切磋、交流。使笔者受益最多是在中国儿科近代史上几位德高望重的、先后已驾鹤而去的中医儿科界的巨匠，他们分别是王伯岳、江育仁、董廷瑶、王静安、刘弼臣5位国医大师。当笔者再次来到深圳能与同道们共同交流咽、嚥、嗌、嗓、颃颡、会厌等“气所流通，扼要之处”(《释名·释形体》)，在中医儿科发病学上占据的重要地位，不能不想到5位仙逝的老前辈深邃的学术造诣给笔者如润如酥的点拨。从而使笔者想到中医临床研究离不开经典，继承经典需要名师的点拨。继承与发扬，继承是基础，继承的基础是经典，继承的锁钥是名师，没有继承就很难谈到发扬，脱离了中医经典理论的发扬，脱离了临床实践的发扬，那就是无源之水，无根之木，很难称其谓“中医”，也很难称其谓“创新”。 下面笔者就十多年来对“乳蛾”一证治疗的点滴体会及此证在中医儿科发病学上所占据的地位和研究的思路，再次提出来与同道们共同商榷。 19900504～07在南京召开的全国中医儿科学术会议上，笔者与江育仁教授，共同主持并提出了上中下三部法，本文的论述同样是前次的继续，是以上部法而论的，中、下部法留待以后另文探讨。1 “咽”字创义从“因”之由来 1.1 咽喉与脏腑的关系 咽，前连口腔，下经食道通胃腑，为肺、胃之系，是气息出入及饮食水谷的共同通道，有司饮食、通咽、助言语发音、防御外邪侵袭的功能。《淮南子·记论训》曾记载：“喉中有病，无害于息，不可凿也”，说明当时已有手术方法治疗咽喉病，且有严格的适应证和禁忌证。喉，上通口鼻，下接气管至肺，为肺之系，有行呼吸、发声音，护气道的功能。《医贯·卷之四》谓：“喉与咽不同，喉者肺脘，呼吸之门户，主出而不纳;咽者胃脘，水谷之道路，主纳而不出。盖咽喉司呼吸，主升降，此一身之紧关。”咽喉是经脉循行交会之处，又是饮食呼吸之门户，故与五脏六腑有密切关系，其中与肺、脾、胃、心、肝、肾关系尤为密切。 1.2 咽喉与经络的关系 咽喉是人体的要冲，是经脉循行交会之处，在十二经脉中，除足太阳膀胱经间接通过咽喉外，其余经脉皆直接通达。(1)手太阴肺经，“从肺系，横出腋下”(《灵枢·经脉》);(2)手阳明大肠经，从缺盆上走颈部，沿颊入下齿中，“上循喉咙”(《灵枢·经别》);(3)足阳明胃经，其支者，从大迎前下人迎，“循喉咙，入缺盆”(《灵枢·经别》);(4)足太阴脾经，“合于阴阳，与别俱行，上结于咽”;从脾脏上络于胃，横过膈，上行夹于食道两旁，循经咽喉，连舌本;(5)手少阴心经，“其支者，从心系，上挟咽”(《灵枢·经脉》);(6)手太阴小肠经，“循咽下膈”(《灵枢·经脉》);其支者从缺盆循颈，经咽喉上颊;(7)足少阴肾经，“入肺中，循喉咙，挟舌本”(《灵枢·经脉篇》);其直者，从肾上贯肝膈，入肺中;(8)手少阳三焦经，从肩上走颈，过咽喉，经耳上角到颊部(《中医耳鼻喉科学》);(9)足少阳胆经，“以上挟咽”(《灵枢·经别》);“从耳后，循颈过咽，下肩至缺盆;其支者，从颊车，下走颈，经咽喉，至足厥阴肝经，属肝，络胆，上贯膈，分布于胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”(《中医耳鼻喉科学》);(10)足厥阴肝经，“循喉咙之后，上入颃颡”(《灵枢·经脉》);“属肝，络胆，上贯膈，分布于胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”(《中医耳鼻喉科学》);(11)手少阴心经经别，“上走喉咙”(《灵枢·经别》);(12)手厥阴心包经经别，“上循喉咙，出耳后”(《灵枢·经别》);(13)任脉，“循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面，入目”(《中医耳鼻喉科学》);(14)冲脉，“夫冲脉者，……。其上者，出于颃颡”(《灵枢·逆顺肥瘦》);“会于咽喉，别而络唇口”(《中医耳鼻喉科学》);(15)阳跷脉，从肩部，循经颈，过咽，上夹口角(《中医耳鼻喉科学》);(16)阴维脉，“从胁部上行至咽喉”(《中医耳鼻喉科学》)。 颃颡：《灵枢·忧圭五言》：“颃颡者，分气之所泄也。”杨上善解释作：“喉咙上孔”;张介宾解释作“咽颡”，指喉咙上部和后鼻道。 从以上经脉、经别循行路线可以看出，除足太阳膀胱经是间接与咽喉相连外，其余各经脉、经别皆与咽喉相通，可知此处乃“清阳出上窍”之必经之路，它在人身生理病理中占据重要地位，由此可知。中医儿科肺系、胃系、脾系、肝系、心系、肾系疾病发病中，“咽”字的创意从“因”之由来。 1.3 乳蛾病名渊源 乳蛾病名，首见于金·雎州张子和著《儒门事亲》一书，该书的成书年代，约在1228年。该书卷三“喉舌缓急砭药不同释二十一”谓：“推十二经，惟足太阳别项下，其余皆凑于喉咙。然《内经》何为独言一阴一阳结为喉痹?盖君火相二火独胜，则热结正络，故痛且速也。余谓一言可了者，火是也。故十二经中，言嗌干、嗌痛、咽肿、颌肿、舌本强，皆君火谓之也。惟喉痹急速，相火之所为也。夫君火者，犹人火也;相火者，犹龙火也。人火焚木其势缓，龙火焚木其势速。《内经》之言喉痹，则咽与舌在其间耳。以其病同是火，故不分也。后之医者，各详其状，强立八名，曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。热气上行，结蕴与喉之两旁，近外肿作，以其形状，是谓乳蛾。一为单，二为双也……此八种之名，难详，若不归之火，则相去远矣。嗣后，《仁斋直指方》里则提到这一病名。张氏首重经络，次述起病之因，然后根据“后世医者”(肯定是指在他以前的医)，故“乳蛾”一名，俗传已久，后被医家普遍应用，因形似乳头，又如蚕蛾之腹，故名“乳蛾”，也称“喉蛾”。从发病部位来分，有“单乳蛾”“双乳蛾”之称。从形态来分，喉核上有白星点，白星点上下相连，状如缠袋者称“连珠乳蛾”;喉核清腐作烂者，称“烂乳蛾”或“烂头乳蛾”;喉核红肿疼痛，时重时轻称“活乳蛾”;喉核红肿疼痛不甚，日久如软骨者称“死乳蛾”“乳蛾核”。从病因来分，因于风热或热毒而致者，称“风热乳蛾”;若因脾胃虚而致者，称“虚火乳蛾”。以其阴阳属性来分，又有“阳蛾”与“阴蛾”之区别。其病因病机，起病急骤者，多为风热之邪乘虚外袭，火热邪毒搏结喉核而发病。若病久体弱，脏腑失调，邪毒羁留不去久滞喉核，易使病情迁延，反复发作。其病机涉及肺、胃、脾、肝、心、肾、大肠、三焦、任、督……诸经，可谓无处不联，相当广泛，已于前述。根据临床观察，内因、外因、不内外因，三因咸备，是上中下三部致病的百病之源，儿科常见病的起病祸根。如能抓住此要害部位研究下去，将会牵一动百，提纲挈领，洞悉儿科前贤诸论述精辟所在。 以人为本，天人合一的整体观念，人与自然和谐相处的统一观，以及经典著作中所蕴藏的人文科学，都是取之不尽、用之不竭的宝藏，穷毕生之精力，也难学精学透。如果想做一名在中医学里游刃翱翔的真正中医，必须到人民群众中去，首重医德，急患者之所急，想患者之所想，扑下身子与人民群众同呼吸、共命运。“多读书，勤临证，广交友”，锲而不舍，孜孜以求，“勤求古训，博采众方”，在经典著作上狠下功夫，才能奠定中医学的基础，达到精湛深邃的境地。 中医临床是中医学赖以生存的生命线，中医药之所以历数千年而不衰，近百年虽然历经坎坷，几欲废止消灭而未得逞，关键在于其临床疗效。《素问·举痛论》：“黄帝问曰：‘余闻善言天者，必有验于人;善言古者，必有合于今;善言人者，必有验于己。’如此，则道不惑而要数极，所谓明也。”《素问·天元纪大论》：“善言始者，必会于终;善言尽者，必知其远，是则至数极而道不惑，所谓明矣。”《素问·气交变大论》又云：“善言古者，必验于今。”张介宾《类经》：“古者今之鉴，欲察将来，须观既往，善言古者，必有合于今。彼之有善，可以为法;彼之有不善，可以为戒。故善言人者，必有验于己。”纵观以上论述，不仅指明了研究中医学术的思路和方法、方向，同时也说明了继承的重要。“善言始者”“善言尽者”，旨在说明中医学术的博大精深;“必验于今”“必有合于今”旨在阐明临床实践的重要性。“实践出真知”，这是一句颠扑不破的真理。毛泽东主席提出的“洋为中用，古为今用”，要的是推陈出新，而绝不是“弃陈出新”，更不是“灭陈出新”。那种不看现实，攻其一点，不及其余，大肆渲染中医是“玄学”，中药有如何如何的毒副反应，对中医中药采取不屑一顾的人们，希望他们尊重中国的历史和现状，尊重中华民族的优秀传统文化，尊重祖先经过历代人实践总结出来的成熟经验，按照辨证论治的思维方法，进一步弘扬这门博大精深的学问，为子孙后代造福，为世界人民造福。传统的也是世界的，“接轨”应该是双向的。如果失去了自我，不分青红皂白的就范于西方国家的标准和规范，去掉的正是西方国家在人体生命科学领域尚未开垦的处女地，拿来的正是束缚中医中药发展的枷锁，那我们这一代人，将会受到后来人的谴责。2 咽门缩桃丸的由来与十年临床的见证 2.1 咽门缩桃丸的药物组成 咽门缩桃丸，原名“咽门摘桃丸”，在兰州会议上，王烈教授向笔者提出，应改为“咽门缩桃丸”，笔者认为一字之差，价值千金。王烈教授的建议，功不可没。 “摘桃丸”是借用“摘来仙桃孝母亲”之义。笔者认为：全身淋巴组织包括胃肠道的淋巴组织都是腺体的变异而成为病理。人体生命科学作为一个复杂的学科，涉及到的方方面面都是人类最尖端的科学。人类要弄清楚自己，需要几代人的努力，不明白的问题还会层出不穷。人体的免疫系统，到处布防，肠道系统、呼吸系统都布满了各种淋巴结，共同组成了一道道防御线，保护着人体的任何部位都不受外来之敌。 200105笔者接诊了1例直肠息肉患儿，方某，女，3岁。在海化医院通过直肠镜检查确诊为离肛门30 cm处3 cm×3 cm直肠息肉，下血已年余，久治不愈。医院几次动员其手术治疗，但家属总认为孩子太小，寄希望于中医中药治疗。于200105至慈幼堂就诊，患儿面色萎黄，呈贫血貌，查其血色素仅有7.5 g，大便下血，天天皆有，随软便而下，微暗红，有时或流血不止，患儿憔悴，家属惊慌，观其色，凭其脉，皆与中医所言之“便血”“后血”相符。便血，在《景岳全书》谓：“血在便前者，其来近，近者或在广肠或肛门;血在便后者，其来远，或在肠，或在胃。”《证治要诀》又据血色之清浊，立肠风与脏毒，曰：“血色清而鲜者，为肠风;浊而黯者为脏毒。”直肠息肉为黏膜下腺体局限性增生形成突起性病变，以间歇性、反复性少量便血为特征，血与粪便不相混合，呈鲜红或暗红，有时便条上有压迹。患儿经过两次就诊，并未能止住便血，先用白头翁汤，后用黄土汤，都未见效。《济生方》乌梅条下，治大便下血不止，乌梅3两(烧存性)，为末，好醋打米糊丸，如梧子大，每服70丸，空心米饮下。按辽宁《中草药新医疗法资料选编》用乌梅1两，双花2两，雄黄4钱，共为细末，炼蜜为丸，每丸1钱，每次1丸，含化徐徐咽下，每日3次。《本草逢原》治乳蛾，爪甲不拘多少(煅为末)，硼砂、白矾各1钱，牛黄1分，乌梅、白乌梅各5枚，共捣如泥、含弹大1丸，痰火涌出，续含三四次的记载。人指甲，《本草纲目》亦称筋退，治鼻衄、尿血、喉蛾、目中生翳、中耳炎等。《金匮翼》治喉症要药“锡类散”，内有人指甲，从此而启发笔者初步形成了构建咽门缩桃丸的雏形。后又采用《医学入门》所载象牙屑“拔毒、长肉、生肌”，“生肌填口最速”之经验，将其加入咽门缩桃丸中，含马勃、青黛、桔梗、马鞭草、挂金灯、千层纸、牛黄、麝香、羚羊粉等诸药，逐步完善、逐步改进，始成为现在的咽门缩桃丸。从1999年深圳召开的第14次全国儿科学术会议首次报告以来(见香港版《世界名医论坛杂志》2001年第7期)，剂型未再有大的变动，所变动者，尽是天然牛黄与天然麝香。有想用人工牛黄和山东省中医药研究所研制的麝香酮替代天然牛黄与天然麝香，以减轻病家的经济负担。但结果证实，人工牛黄与麝香酮所改剂的咽门缩桃丸，通过临床20020301～0401对46例的观察，效果远不及天然牛黄、麝香，逐又恢复原来的剂型。咽门缩桃丸的制作工艺尚需保密。 “缩桃丸”，脱胎于《金匮翼》及《本草逢原》，笔者用于第1例直肠息肉患儿方某，仅是两三味的炮制变幻，服药6 d后，患儿从肛门脱出如胡桃大的“圆形肉蛋”，经外科薛教授认定是一腺体组织，剪下后送病理。证实是增殖性直肠息肉组织，皮、髓质充满淋巴细胞的浸润。后经益气补血治疗月余，患儿的血色素逐渐上升至11.5 g，第3次来诊，判若两人，从此再未有大便下血出现。至今已随访十多年，患儿健在无恙。十多年来笔者以此方为基础，变换引经药，变换炮制工艺，治愈多例胆囊息肉、子宫腔息肉、子宫颈息肉及鼻息肉患者。 2.2 咽门缩桃丸的疗效 在1999年深圳会议之前，笔者曾做过一次515例的随访(见慈幼堂病历记录1～43本)。91%的1～14岁的“复感儿”在辨证论治的前提下服用此丸，将急性扁桃体炎、慢性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿加以区分，按照三度分类法，丸药固定，汤剂辨证，其中包括澳洲的同道共同观察50例，与新疆塔里木油田医院协助观察34例，随访在2年以上，均全部解决了反复上呼吸道感染的问题。扁桃体肿大所造成的危害，与扁桃体切除术造成的危害，见证了中医的治疗方法优于抗生素的广泛应用。下面举几个治疗病例。 病例1：患儿，孙某，男，6岁，20090220初诊。主诉：反复感冒，发烧2年。患儿右侧扁桃体Ⅲ度大，已于200806在某区医院切除。检查：咽后壁充血，起绿豆粒大的滤泡，充血、高低不平。右腭扁桃体已被切除，左侧扁桃体Ⅱ度，引发鼻塞不通，反复感冒。扁桃体切除术后3个月，患儿出现挤眼、搐鼻、耸肩、扭颈、好动。治疗经过：20090220，20090313，20090323，20090401，20090429，先后5次到慈幼堂就诊，在服用咽门缩桃丸的同时，配合中药汤剂，用清肺化痰、镇肝熄风之汤剂，调理2个月，患儿服用咽门缩桃丸300 g，左侧扁桃体正常，又调理半个月，患儿局限性抽动消失。已故名老中医刘弼臣教授提出的“从肺论治小儿抽动症”，此也属一例可证。 病例2：患儿，孙某，男，11岁，20090228初诊。主诉：咳嗽频作，自觉胸闷、憋气。夙有哮喘病史，自两三岁开始，打吊针，从未间断。5岁时出现哮喘，用遍各类激素、喷雾、吃脱敏药，均不奏效。检查：两肺布满笛音，痰鸣音。右侧扁桃体Ⅲ度，左侧扁桃体Ⅱ度。面黄，目周色暗。治疗经过：咽门缩桃丸，每次服8 g，每日2次，早晚饭后，用蜜水冲服各1次，从20090228～0404先后服“缩桃丸”600 g，哮喘停止，两侧扁桃体逐渐回缩至不露出腭弓。观察1个月，至20090503来诊，患儿一切症状悉除，让其停药观察。 病例3：患儿，徐某，男，10岁，20081206初诊。主诉：眼痒，反复感冒，挤眼，弄鼻。睡喜俯卧，睡觉打鼾，时腹痛，说梦话，大便干结，数日一行。曾先后到北京、济南、青岛等地治疗，但始终未得到控制。检查：两侧扁桃体Ⅲ度大，光滑，几乎与悬雍垂相连。治疗经过：20081206～20090307先后6次就诊，服“缩桃丸”750 g，每次6 g，每日2次，用蜜水冲服，并加服清肺、化痰、熄风之汤药。至20081221服“缩桃丸”150 g之后，扁桃体已回缩至Ⅰ度，伴随扁桃体的回缩，睡觉鼾声已除，搭眼等局限性抽动消失，至20090307扁桃体已回缩至肉眼不见，观察2月余，抽动、感冒未作。 病例4：患儿，高某，男，6.5岁，20081213初诊。主诉：患儿感冒后，咳嗽两月余。昼夜咳嗽不停，夜间咳嗽后呕吐，有痰吐不出来，大便头干，睡觉蹬被，怕冷，活动后易出虚汗，并经常有尿床现象。检查：患儿两侧扁桃体Ⅱ度大，先后来诊4次，共服缩桃丸450 g，每次5 g，每日2次，扁桃体完全回缩，诸症悉除。观察随访3月余，未再复发与感冒。 病例5：患儿，殷某，男，8岁，20051007初诊。主诉：胸闷、憋气3 d，在某市医院小儿科住院。诊断：病毒性心肌炎。先后用过ATP、辅酶A、肌苷、黄芪颗粒、维生素B1、丹参注射液、参脉注射液、青霉素400万IU静脉点滴治疗，效果不明显，于20050525出院后来诊。检查：患儿懒动，面黄，神疲，右侧扁桃体Ⅲ度大，脉有间歇，心律不齐，并有叹息样呼吸，经常流鼻血，舌下静脉瘀阻。治疗经过：20051007～1223先后8次就诊，共服咽门缩桃丸800 g，每次6 g，日服2次，早晚饭后，蜜水冲服，同时合并应用益气、养血、清肺、化痰汤剂，伴随扁桃体逐渐回缩至不见，心肌炎症状逐渐消失，随访3年，未复发而治愈。 2.3 慈幼堂245例儿科门诊患儿扁桃体状况及兼症统计 统计时间为20081006～20090426，共统计病例245例，其中扁桃体肿大患儿198例(80.82%)，扁桃体正常患儿47例(19.18%)。198例儿科门诊扁桃体肿大患儿扁桃体状况及兼症统计见表1。表1 慈幼堂198例儿科门诊扁桃体肿大患儿扁桃体状况及兼症统计表3 扁桃体炎现代医学研究 机体免疫系统的组成中，除了中枢免疫器官(骨髓、胸腺)，外周免疫器官(脾脏、淋巴结)之外，还有大量其他“淋巴样组织”。如：黏膜、肠、气管和皮肤相关淋巴组织。这些淋巴组织星罗棋布般的充实了免疫系统的结构与功能，使任何身体局部成熟、循环的T细胞B细胞与免疫辅佐细胞间相互沟通、合作，有利于免疫应答和免疫调节，保证机体稳态和生理平衡[2]。 从扁桃体的组织切片中可见淋巴滤泡与免疫细胞，扁桃体毗邻咽峡、鼻咽、与食道上口，和上述淋巴样组织网络相连，有免疫细胞的正常布防，由神经-内分泌-免疫系统网络的调控，能及时应答微生物、病毒的入侵。 人体口腔与上呼吸道有大量常住菌群和过路菌，大量正常非致病的葡萄球菌、奈瑟菌形成的舌苔，反映生理状态的变化。金黄色葡萄球菌、链球菌和致病性过路菌可侵犯咽部、喉部引发炎症。A群溶血性链球菌是引起急性咽峡炎与急性扁桃体炎的主要病原菌，有时急性扁桃体炎也伴发感冒病毒和流感病毒。 A群β溶血性链球菌具有极强的侵袭力，分泌多种外毒素和毒性酶类。例外，链球菌溶血毒素O及S，可杀伤中性粒细胞;溶血毒素O对心肌细胞有毒性作用，慢性扁桃体炎患者，多有心跳加速、心悸、胸闷，在儿童多呈现叹息样呼吸。链球菌分泌的透明质酸酶，亦称“扩散因子”，加大了该菌入侵后在组织中的播散，引起菌血症、败血症。链激酶与链道酶可溶解纤维蛋白和降解细胞核中的DNA。 更应引起关注的问题是，链球菌的胞壁抗原和胞浆膜抗原与人体肾脏的基底膜、心瓣膜、心肌、小动脉平滑肌等有交叉抗原，因而，当儿童期反复多次罹患扁桃体炎之后，多次感染的免疫应答，导致相应的组织发生免疫损伤，代偿性扁桃体组织增大，因此而导致气道通路受阻，出现张口呼吸、睡觉打鼾等呼吸受阻，及失去扁桃体的免疫功能。有的患儿产生抗链球菌的抗体和抗原形成免疫复合物，引起免疫复合物型肾小球肾炎。这是一种变态反应性肾炎，即自身抗体介导的免疫病。 临床上已确定的A群链球菌可引起心肌炎、心内膜炎，B群链球菌(α溶血性链球菌)引发的心瓣膜炎、风湿热、风湿性心脏病等。 以上事例说明，及时、彻底治愈急性扁桃腺炎的重要性。说明人体免疫系统以其特有规律，执行生理性免疫防卫功能，在一定条件下导致免疫性疾病，同时也说明，对于儿童及青少年急、慢性扁桃体炎要保留被人们称为“一夫当关，万夫莫开”的斩关夺隘之将扁桃腺，然后进行合理、科学的治疗。【参考文献】 [1] 张奇文.“肺胃肠相关论”与“肺胃肠相关病”——兼议中医儿科临床研究中存在的问题[J].世界名医论坛杂志，2001，7：14. [2] 李在连，冯永堂.临床免疫学[M].北京：科学出版社，2002.
