超低出生体重儿抢救成功体会

作者：田莹 翟亮 王冰丹 作者单位：114014 辽宁，鞍山市妇儿医院（田莹 翟亮 王冰丹）  【关键词】  抢救

    随着围产医学的发展，早产儿成活率逐年提高，但超低出生体重儿（extremely low birth weight infants，ELBWI）因其全身器官发育不完善,免疫功能低下，生活能力极弱,对外界环境适应能力差,易发生新生儿呼吸窘迫综合征、频发性呼吸暂停、吸入性肺炎、肺出血、败血症等疾病，病死率极高，存活者易发生运动、视听功能障碍等。因此，如何提高超低出生体重儿的存活率及生存质量，已成为新生儿急救最具挑战性的课题。目前，成功救治体重≤1 000 g的早产儿报道不多，现将我院NICU成功救治ELBWI 2例分析报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  病例1 患儿，女，胎龄26+3周，其母婚后18年不育，第1胎第1产，自然产，出生体重1 000 g，生后1 min Appar评分6分，5 min评分6分，身长35 cm，头围22 cm；病例2 患儿，女，胎龄30+5周，其母婚后6年不育，因妊娠高血压综合征，自然分娩，出生体重600 g。生后1 min Appar评分5分，5 min评分5分，身长31 cm，头围21 cm。

    1.2  治疗及护理

    1.2.1  肠道外营养  生后2 h经外周静脉留置套管针，予５ %葡萄糖溶液 ，2～3 mL/(kg·h)泵速，第1 d液量60 mL/(kg·d),依当日体重按10～20 mL/(kg·d)递增，至160～180 mL/(kg·d)。于生后第2 d予以6.9 %复合氨基酸，从1.0 g/(kg·d)开始，按0.5 g/(kg·d)递增至3.5 g/(kg·d)，生后第3 d予以20 %脂肪乳，从0.5 g/(kg·d)开始，按0.5 g/(kg·d)递增至3.0 g/(kg·d)。

    1.2.2  肠道营养  生后48 h经口插入5 Fr管至十二指肠处，初予5 %葡萄糖溶液，喂养耐受后，改瑞士雀巢公司提供的低出生体重婴儿配方奶粉（热卡为70 kcal/100 mL），奶量从6 mL/(kg·d)开始，第4 d起每日增加6 mL/(kg·d)，行间歇性喂养，为减少感染的发生，每周换管1次，在奶量达20 mL/次时,将十二指肠管退至胃内，于生后36 d、45 d开始自行吸吮，奶量达到120 mL/(kg·d)时，停止静脉营养。同时注意胃内残留量、腹胀、肠型及排便情况，保证排便1次/d。例1有胎便排除延迟，生后13 d开始排过渡便，应用温盐水通便，保证肠道喂养继续进行。2例分别于生后15 d、11 d恢复至出生体重，平均体重日增长10～30 g， 2例均未发生坏死性小肠炎。

    1.2.3  呼吸管理  因胎龄小，肺表面活性物质产生不足，例1于生后6 h在未出现呼吸增快、呻吟的情况下，经气管插管注入固尔苏240 mg，以预防呼吸窘迫综合征(respiration distress syndrome, RDS)。在生后24 h出现呼吸暂停，经刺激后可缓解，生后第4 d因频繁呼吸暂停予呼吸机支持治疗，72 h后安全撤机。于生后23 d因肺内感染、贫血，再次出现频繁呼吸暂停，上机96 h，经治疗好转。例2于生后72 h始至生后35 d，反复多次出现呼吸暂停，在心电监护下，采取托背、弹足底、合适体位、气囊给氧、及时清理呼吸道、氨茶碱药物治疗等方法，病情渐稳定。2例均同时监测血糖、血离子、血气及血常规，例1在呼吸暂停同时合并低血糖、低血钙、贫血，均及时纠正。2例均未发生ＲＤＳ。

    1.2.4  防治感染  室内每日喷洒0.2 %过氧乙酸，紫外线照射2次/d，保温箱每天用0.1 %新洁尔灭湿揩，湿化槽内水每日排空，清洁后加用新的蒸馏水，经清洗、消毒后的温箱备用，每周定期更换。对患儿检查、处置前用消毒液洗手。2例患儿分别在生后46 d、20 d感染肺炎，在用抗生素同时，静脉应用丙种球蛋白400 mg/(kg·次)，连用3 d，肺炎病程1周。

    1.2.5  早产儿贫血  2例均发生不同程度贫血，例1于生后18 d出现明显贫血，血红蛋白9.8 g/L，经过2次输血，贫血纠正不理想，血红蛋白不能维持在11.0 g/L以上，于生后42 d予以促红细胞生成素300 IU，静脉注射，2次/周，共2周，1周后网织红细胞升至5.0 %，促红细胞生成素应用1周后加服铁剂5 mg/(kg·d),维生素E 5 mg/(kg·d)，同时口服同笑合剂2.5 mL/(kg·d)，出院后继续口服同笑合剂。例2于生后20 d出现明显贫血，但未用促红细胞生成素,曾输血3次。

    1.3  随诊  例1患儿住院78 d，出院时体重2 070 g，生后于校正胎龄35周实行眼底检查，未见早产儿视网膜病变(ROP)改变，因患儿未能定期随诊，于生后6个月发现Ⅳ期ROP眼底改变。例2住院70 d，出院时体重1 955 g，身长增长至41.3 cm,头围31.7 cm。1岁时随诊视听及神经发育与正常同龄儿相似。例1生后1 d头颅CT扫描，脑实质密度弥漫性减低，但未获得其后随诊结果。

    2  讨论

    我国低出生体重儿发生率为5.87 ％，而随着新生儿抢救技术的不断成熟，低出生体重儿的存活率也在逐渐提高，但体重<1 000 g、胎龄<28周的早产儿抢救成功的经验还不足。本文报道2例低出生体重儿的抢救成功经过，其成功经验在于：（1）营养的保证：胎龄<34周的早产儿吸吮、吞咽功能不协调，肠道蠕动缓慢，致使早产儿喂养困难，导致以后发育不能达到应有的水平，甚至身材矮小、神经发育不良［1］，早期给予蛋白质，生后最初几天行肠道微量喂养［2］ 是尽早恢复出生体重、保证正氮平衡的2个原则。因此在出生早期我们采用经口十二指肠微量喂养。十二指肠微量喂养的好处在于防止胃食管反流，同时促进胃肠功能的发育,减少胆汁淤积，但十二指肠喂养容量小，在达到20 mL/次时应退回胃内，以使奶量得到及时增加。因胃肠道喂养热卡不能满足生长发育需要，故予静脉营养，保证每日所需热卡。入液量严格依据当日体重、尿量计算，逐渐增加肠道喂养量，过渡到完全肠道喂养。但由于极低出生体重儿常易合并呼吸暂停、肺内感染、黄疸，致早期体重增长并不理想。（2）呼吸管理： <32周胎龄的早产儿，因肺发育不成熟，不能产生足够的表面活性物质，易发生RDS，气管内给予表面活性物质能预防和减轻呼吸窘迫的发生。例1因胎龄小，于生后6 h予固尔苏，有效地预防了RDS。例2胎龄较大，未预防性应用固尔苏，且在生后24 h无进行性呼吸困难。但由于呼吸中枢发育的不成熟，2例均有频繁呼吸暂停，我们采取物理刺激，药物疗法，维持内环境稳定，保持呼吸道通畅，防治肺内感染，及时纠正酸中毒、纠正贫血，维持体温在正常范围，得以安全渡过呼吸关。（3）感染的防治：低出生体重儿因自身免疫功能低下，极易发生感染。有报道极低出生体重儿感染的发生率高达49 %［3］，尤以晚期感染为主，感染是其主要死亡原因。本组2例均应用IVIG治疗，感染很快得到控制。此外，医务人员严格洗手，用一次性的婴儿服、尿布，暖箱、医疗器械如面罩、湿化瓶定期更换或消毒，这些都是预防感染的重要手段，而工作人员洗手是预防感染最有效的方法。（4）防治贫血：早产儿贫血已成为临床常见的现象，贫血原因有：频繁的生化检查致失血性贫血、重症感染、促红细胞生成素（EPO）生成不足等。由于早产儿，机体在红细胞数量减少时，不能有适当的EPO反应，但如给予rhuEPO，早产儿骨髓及循环中红细胞系的前体细胞出现，且显示正常的增殖和分化［4］。Aher SM ［5］ 认为早期（生后8 d以内）给予EPO可增加发生ROP的危险。我们采取晚期（生后8 d以后）应用EPO，1周后复查血常规，网织红细胞升至5 %;(5)随诊：例1在生后矫正胎龄35周时查眼底无异常改变，由于未定期随诊，在生后6个月时眼底已进展至4期病变，由此提示我们定期行眼底检查之重要，眼底检查至少应持续至生后6个月。早产儿的生存和预后与多种因素相关，除先天因素外，保证热卡、防治感染、维持心肺功能正常，防治神经系统并发症等是影响极低出生体重儿存活率和存活质量的因素。如何采取更适宜地施治方案，防止早产儿并发症是我们今后探索的方向。

【参考文献】  ［1］ Hay WW Jr, Lucas A.Workshop summary: nutrition of the extremely low birth weight infant.Pediatrics［J］. 1999，Dec，104(6):13601368.

［2］ Adamkin DH. Two key strategies in the nutritional management of the extremelylowbirthweight infant［J］. Przegl Lek， 2002，59 Suppl 1∶1417

［3］ Stranak Z, Velebil P,Stembera Z. Changes in causes of mortality in verylowbirthweight neonates. Ceska Gynekol［J］. 2002， Apr，67 Suppl 1:4649.

［4］ 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学［M］.北京:人民卫生出版社,2003,638.

［5］ Aher SM, Ohlsson A. Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or lowbirthweight infants.Cochrane Database Syst Rev［J］. 2006， Jul，19：3.