小儿肾切开取石术后漏尿的防治
发表时间：2009-06-22 浏览次数：610次
作者：莫建勋 叶烨 曹国辉 武英杰 刘东荣 作者单位：541002 桂林 解放军第181医院侨 宾楼高级医疗中心
【关键词】 肾切开取石术； 漏尿； 防治
我院近年来行小儿肾切开取石术66例,拔除肾造瘘管后发生漏尿8 例,占12.1%,现从发生漏尿的原因、处置方法和如何预防等方面进行回顾性分析，报告如下 。
1 临床资料
本组8例,男5例,女3例；年龄8～13岁；均为肾多发性结石,其中复杂性肾鹿角性结石6例； 均为肾内型肾盂伴中至重度积水；采取经肾窦肾盂切开取石术,术后留置肾造瘘管15～36 d, 漏尿时间为3～21 d。
2 结果
5例漏尿患者行腹部平片检查发现残留结石下移至输尿管,经体外冲击波碎石治疗后痊愈； 2例经膀胱留置输尿管内支架管治愈；1例经手术治愈。
3 讨论
3.1 原因 发生漏尿的原因：①肾盂肾盏创口延迟愈合：肾盂肾盏创缘 不齐、对合欠佳或缝合不满意；术前肾脏感染未完全控制、术后感染灶或病变组织残留、肾 周积血、积液及尿液引流不彻底等,易继发感染,影响肾盂肾盏愈合。②尿路梗阻：肾盂切口 过长,下方越过肾盂输尿管交界处,产生水肿、狭窄；残留结石、血块致输尿管或肾盂交界处 梗阻；输尿管扭曲、粘连或其他梗阻因素存在,使尿液引流不畅。③膀胱尿液返流：术中置 内引流者术后初几日未置尿管引流膀胱,膀胱尿液返流致漏尿。④术中肾盂输尿管损伤：在 行肾盂切开取石时(尤其为较大的结石),用力不当可将输尿管自肾盂移行处撕裂，本组曾发 生1 例。⑤肾盏颈严重狭窄并积水,皮质局限性菲薄；手术取石后未行肾盏成形,术后尿液自肾切 口漏出。⑥留置肾造瘘管后,尿液大部分或全部经肾造瘘管引流，输尿管缺乏尿液的有效刺 激,处于相对静止状态,蠕动消失或减少，引起生理性梗阻。
3.2 临床表现 早期漏尿患者可出现肾区胀痛、发热。随着尿液渗漏的 不断增加,尿液可渗至腹膜后,沿切口或造瘘管外流,引起腹膜后及肾周围的感染。患侧压痛 、饱满。病情进一步发展可形成脓肿、切口裂开或经久不愈的瘘道［1］。
3.3 处理 漏尿的处理：①发生漏尿后将患者的体位改为对侧卧位或立 位,利用体位及尿液的重力将尿液引流至膀胱。②经肾造瘘口放置一较小的引流管引流尿液 或开放引流。③复查腹部平片确认有无结石下移至输尿管,确认后及时行体外冲击波碎石解 除梗阻。④经美蓝试验或肾顺行造影证实患侧输尿管通畅后，经膀胱留置输尿管引流管引流 尿 液。⑤拔管前2～3 d反复夹闭肾造瘘管,让尿液不断刺激输尿管,恢复其蠕动功能,保证拔管 后尿液的排送。⑥输尿管如合并其他梗阻病变,应选择手术治疗。⑦术后予以足够量、疗效 高的抗生素抗感染。
3.4 预防 漏尿的预防：①术前应全面检查,了解结石的大小、数目、 位置及肾脏功能,还应注意输尿管有无结石,有无合并其他梗阻性疾病。②行肾盂切开取石 或经肾窦切开取石时,肾盂切口以“V”形切口为好,可避免横切口时用力牵拉输尿管或取石 时将输尿管撕断,“V”形切开时因肾盂有扩张,缝合后亦不会引起狭窄；肾盂切口长度不易 超过肾盂输尿管交界处；术中缝合肾盂肾盏时注意创缘对齐,彻底清除病变组织,充分吸净肾 周的积血及积液,彻底引流尿液。③经肾盂切开取石前,应先暴露输尿管上段,用导尿管提起, 以免碎石块滑至输尿管内。④取石后常规用F 5输尿管导管自肾盂向膀胱内插入,插入膀胱后 尿液可从管腔流出或用注射器向管内注水，行注水平衡试验,以了解输尿管有无梗阻；术中 尽可能地将结石取净,防止结石残留下移至输尿管引起梗阻。⑤小儿肾切开取石应留置输尿 管内支架管，以留置双“J”管为宜。⑥严格掌握拔除肾造瘘管的指征：拔管时间一般为术 后14 d；行腹部平片检查确认有无结石残留,如有结石残留则行体外冲击波碎石及经肾造瘘 管肾 镜取石；经肾造瘘管行肾盂测压,正常＜1.47 kPa,如＞1.96 kPa表示有梗阻，1.47～1.96 k Pa为可疑；经美蓝或肾顺行 造影后证实患侧肾盂、输尿管通畅；拔管前数日观察经肾造瘘管引流的尿液是否越来越少； 闭管实验,夹闭肾造瘘管后如患者无发热、腰胀及观察管侧无尿液流出；膀胱尿量增多；重 新开放后肾盂残尿量不增多；抬高造瘘管20～30 cm,无尿液自造瘘管外溢；2～3 d待输尿管 恢复其蠕动功能后方可拔除肾造瘘管。
【参考文献】 1 潘柏年.经皮肾镜取石.见：郭应禄，主编.腔内泌尿外科学.北京：人民卫生出 版社，1995.226.
