小儿肱骨远端全骺分离误诊原因分析
发表时间：2009-06-08 浏览次数：1002次
作者单位：山东省文登市整骨医院, 山东 文登 264400 【关键词】 肱骨远端全骺分离； 小 儿; 误 诊
肱骨远端全骺分离是小儿少见损伤，由于肱骨远端软骨性骨骺不显影，临床上极易误诊，尤其是基层医院，因对本病误诊造成医疗纠纷者时有发生。自1997～2004年，我科共收治此类误诊患儿21例，现总结报告如下。
1 临床资料 本组21例中，男14例，女7例；年龄最大4岁，最小7月龄；误诊时间最短14d，最长2个月，4例因解除外固定后出现肘部畸形而就诊，误诊疾病主要是肱骨外髁骨折9例，肱骨内髁骨折6例，肘关节脱位4例，软组织损伤2例；有手术史的5例。
2 误诊原因分析
2.1 临床检查不全面：回顾21例误诊患儿初诊病历，查体中均描述了患肢痛肿、活动受限等临床表现，均未详细描述痛肿具体部位及压痛情况。全骺分离其表现为肘关节广泛压痛和肿胀，伤处可扪及异常活动及捻发音，这主要是由于覆盖在骨骺分离端的软骨磨擦产生［1］。外髁骨折多局限于肘关节外侧肿胀及压痛，若软组织肿胀较轻时，可扪及分离活动的骨块。内髁骨折多于肘内侧有大块淤血斑，压痛局限于尺侧副韧带周围。肘关节脱位则呈典型靴状畸形，可触及后突之鹰嘴，肘后三角关系发生改变。通过上述检查可对骨折部位作出初步诊断。有些医者把骨折的诊断寄托于X线片诊断而忽略临床检查，这是片面的不可取的。
2.2 对骨折早期X线改变认识不足:肱骨远端全骺分离，折线一般位于鹰嘴与喙突窝之间，均从外髁开始经软骨后进入干骺端，虽然X线只见到干骺端的骨折片或小骨折块，实际上骨折块是很大的，它包括了肱骨小头、滑车和内上髁软骨，我们将其归纳为5个特点：
2.2.1 肱骨和桡尺骨的排列失常：在肘关节正位片上，桡尺骨发生移位，故偏向尺侧移位颇多，肱骨外髁骨骺移至干骺端中心，或更偏尺侧些。
2.2.2 肱桡关系保持正常：必须强调全骺分离时，无论在正位或侧位X线片上，桡骨小头与肱骨小头骨骺始终在一条线上，即桡骨干纵轴线向上延长线正通过肱骨小头中心，临床上常称之为史密斯征 （Smith sign）阴性，这是本病正确诊断的重要指征。
2.2.3 桡尺骨之间的排列正常：此说明肱骨远端骨骺从内髁到外髁是完整的，骨折线是水平方向通过生长软骨板的。
2.2.4 前倾角增大：肘关节侧位片上，肱骨前缘与通过肱骨远端骨骺中心之轴线所成之角，称为前倾角，正常为250，本病时此角常增大，甚至达600。此征对于轻症病例的诊断颇有帮助。
2.2.5 关节囊膨隆亦是骨折重要征象，由于关节囊内外出血，造成关节囊内滑膜外的脂肪层向上推移。这是和软组织损伤的主要鉴别点。
2.3 对本病的鉴别诊断认识模糊：只有对相关疾病有全新的认识，临床上才不会出现误诊，相关疾病的主要鉴别点如下：
2.3.1 肘关节脱位：桡尺骨多向外侧移位，肱桡关系发生变化，即桡骨干纵轴线向上延长不通过肱骨小头中心，而本病桡尺骨多向内侧移位，肱桡关系不变。
2.3.2 肱骨外髁骨折：因前臂伸肌的牵拉，使骨折片和肱骨小头发生旋转和翻转，甚至可达1800，肱桡关系发生变化，而本病撕裂骨片不发生旋转和翻转，肱桡关系不变。
2.3.3 肱骨内髁骨折：尺骨上端随滑车向上内后方移位，桡骨也随尺骨移位，使肱桡关节发生半脱位或脱位，故肱桡关系发生变化，而本症肱桡关系不变。
3 误诊教训 对于全骺分离只要诊断明确，预后是良好的，目前治疗上观点大致相同，均主张轻柔手法复位和严格制动，对将来出现的肘内翻再行矫形手术，切忌粗暴复位造成骺板损伤。4例误诊为肘关节脱位的患儿中，2例因多次反复按摩致肘关节骨化性肌炎发生，造成肘关节功能严重受限。9例误诊为肱骨外髁骨折患儿中有5例在当地医院手术切开复位，4例发生肘内翻畸形。6例误诊为肱骨内髁骨折有3例出现肘内翻畸形，造成医疗纠纷，这些教训是深刻的。因此，我们强调对于本症在诊断上必须临床症状、体征与X线诊断互为参考，在接诊此类患者时，心中牢记本症及其鉴别诊断，以免给患儿带来不必要的痛苦。
【参考文献】 ［1］吉士俊，潘少川，王继孟，主编. 小儿骨科学［M］.第1版.济南：山东科学技术出版社，2000.519-521.
