三叶草钢板治疗肱骨近端骨折临床分析
发表时间：2009-06-08 浏览次数：843次
作者单位：江苏省常熟市第二人民医院骨科， 江苏 常熟 215500 【关键词】 三叶草钢板； 肱骨近端骨折； 临床分析 肱骨近端骨折是临床常见骨折，约占全身骨折的4%～5%［1］。肱骨近端骨折分型复杂，治疗效果较差，一直是创伤骨科治疗的重点和难点。单纯外科颈骨折最常见，当外科颈骨折同时伴有大小结节骨折和肩关节脱位，即Neer分型三、四部分骨折时，由于骨折类型复杂，治疗难度大，故需手术治疗。我院自2003年5月至2005年11月间采用切开复位三叶草钢板内固定治疗肱骨近端二部分以上骨折25例，疗效满意。报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料：本组25例，其中男15例，女10例，年龄30～64岁，平均35岁。全部病例术前常规行肩部正位及腋位X线检查，12例进行肩部CT平扫。按Neer分类法分为：二部分骨折6例，三部分骨折15例，四部分骨折4例。6例二部分骨折手法复位不满意而改行手术治疗，另外三部分以上19例首先手术治疗。 1.2 手术方法 ：采用臂丛神经阻滞麻醉， 病人取仰卧位，垫高患肩，取肩关节前内侧弧形切口，起自喙突，经三角肌前缘至三角肌止点，保护头静脉。如骨折位置较高，显露欠佳，则可切断三角肌锁骨部，在肱二头肌长头腱外侧切开骨膜，骨膜下剥离，显露骨折。复位后应用三叶草钢板内固定，钢板置于肱骨近端前外侧或外侧，即肱二头肌长头腱外侧，注意螺钉不要穿出肱骨头关节面。钢板术后采用颈腕三角巾悬吊，在悬吊下逐步功能锻炼，先被动活动，再过渡到主动活动，以后开始力量锻炼。 2 结果 随访4～18月，平均10月。肩关节功能按黄公怡［2］肩关节评分标准。优：疼痛消失，无乏力感，肩关节活动范围外展、上举在正常范围，外旋＞30°，生活自理，并恢复伤前的生活及工作能力。良：疼痛消失，活动后尚有轻度乏力感，上举＞120°，外展＞90°，外旋＞10°～30°，生活自理，能从事轻体力劳动。进步：疼痛基本消失，肩部活动后尚有轻度疼痛及乏力感，患臂上举能触及头部，进食梳洗无困难，肩外旋活动尚受限，能基本满足生活活动，尚不能从事劳动。差：疼痛无改善，甚至加重，肩关节挛缩，功能明显受限，日常生活不能自理，失去劳动能力。本组25例，优16例，良6例，进步2例，差1例，优良率88%。术后发生肱骨头坏死1例，为四部分骨折。无血管神经损伤，骨不连和螺钉穿出肱骨头关节面的病例。
3 讨论
肱骨近端骨折的治疗还没有达到完善的程度，各家报道的手术和内固定的方法众多，且在手术适应症的选择上存在差异。手术从各种固定方法到肱骨头置换各异，主要的目的是重建肩关节的解剖结构，恢复肩关节功能，保护肱骨头供血，避免肱骨头坏死的并发症。影响疗效的因素众多，如骨折的类型、患者的年龄、骨固定的牢固度及患者术后的康复等。允许患者早期锻炼，最终达到满意的关节功能是在选择手术和内固定方法上必须考虑的因素。
3.1 正确的软组织处理：常规采用三角肌、胸大肌间进路，术中应妥善保护头静脉。手术过程中对三角肌前三分之一的保护，可减少或避免术后肩关节前屈无力，同时可维持肩部的外形。肩袖撕裂时应同时修补。复位时不要过多剥离骨折块相连的软组织，这对于保存肱骨头血供极为重要,可减少或避免术后的骨坏死和关节粘连。
3.2 坚强的内固定：对于肱骨近端骨折，传统的手术固定方法多采用克氏针或螺钉固定。固定不够牢固和坚强，术后不能早期功能锻炼，需要较长时间的外固定，常导致肩关节周围组织粘连，影响肩关节功能的恢复。本组采用三叶草钢板，避免了以往各种治疗的不足，具有独特的优势。①三叶草钢板为解剖型钢板，符合肱骨近端的解剖结构，可紧贴骨面，固定方便，且钢板较薄，对表面软组织的张力小，减少了软组织的坏死。②三叶草钢板在上段有多孔，可多方向内固定，比较适合肱骨近端松质骨的粉碎骨折，能显著提高固定强度。③三叶草钢板内固定允许早期功能锻炼，作为早期内固定支架，接骨板最大程度保留肱骨头的血运。
3.3 术后合理的康复计划：①心理治疗：帮助患者对肩关节损伤和愈合有初步认识，使其认识治疗的程序，并认识到康复治疗的重要性，以便配合功能锻炼。②功能锻炼：术后4周内主要进行被动前屈、上举、外旋等锻炼，根据骨折愈合情况肌肉力量进行运动，并增强肌肉收缩的可持续性，保证动作的可持续性。肩关节是容易粘连关节，尤其是骨折和长时间固定后更易发生。术后康复直接影响关节功能，早期功能锻炼十分重要。本组均于术后开始进行被动锻炼，锻炼在颈腕三角巾悬吊下进行。6周后X线片骨痂出现，骨折愈合后开始主动功能锻炼，以后开始力量锻炼。大部分肩关节功能恢复满意，优良率达88%。总之，尽管肱骨近端骨折治疗上还存在较多的问题，对于肱骨近端骨折采用切开复位，三叶草钢板内固定，即使术后有发生肱骨头坏死的可能，也可取得较好的临床结果，是理想有效的治疗方法。
【参考文献】 ［1］ 王冠军，张春才，许硕贵．肱骨近端骨折的治疗进展［Ｊ］．外国医学．骨科学分册，2004，25（4）：216-218．
［2］ 冯传汉，郭世绂，黄公怡，主编．肩关节外科学［Ｍ］．第1版．天津：天津科学技术出版社，1996．261．
