肝后下腔静脉狭窄导致术中呼气末二氧化碳降低一例

　　1　病例介绍

　　患者　女， 48 岁。因“腰痛 2+ 年，加重 2 个月”于 2014 年 3 月 3 日入院。全腹增强 CT 示：右上腹腹膜后见混杂密度肿块，大小约 7.9 cm×10.9 cm，内见团块状高密度影及脂肪密度，推移右肾、右肾静脉、门静脉及十二指肠降段，多系畸胎瘤。胸部 X 线片示：心肺未见异常，右上腹多个密度增大影。实验室检查结果无异常。入院诊断：畸胎瘤。拟择期行腹腔包块(畸胎瘤)切除术。患 者 入 手 术 室 心 率 70 次 /min，血 压 130/78 mm Hg ( 1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏氧饱和度( SpO2) 98%。常规麻醉诱导顺利插入气管导管，分别行右侧桡动脉测压、颈内静脉置入中心静脉导管。术中见瘤体较大，肿瘤累及门静脉，右肾静脉，肝后下腔静脉和第二肝门的肝静脉，粘连严重，外科暴露分离困难，出血 1 000+ mL，分次输注红细胞悬液 3 U 及新鲜冰冻血浆 200 mL，患者生命体征基本平稳。当游离暴露肿瘤后缘时，开始出现呼气末二氧化碳浓度或分压( ETCO 2)降低(由 28 mm Hg 降至 13 mm Hg)，同时伴随血压降低(由 117/73 mm Hg 降至 65/43 mm Hg)和心率增快(由 91 次 /min 增加至 110 次 /min)。立即间断推注间羟胺 0.5 ～ 1.0 mg，静脉泵注肾上腺素( 0.05 ～ 0.10) μg/( kg· min)，同时加压输血输液。因肿瘤压迫多处血管，术前的影像学检查未明确提示包块未对这些血管进行浸润，考虑有血管内癌栓或者血栓脱落致急性肺栓塞可能。在维持循环稳定的同时联系食道超声和呼吸内科，进行辅助诊断治疗。术中经食管超声心动图( TEE)所见：各房室大小正常，右心室未见扩张，室间隔及左右心室壁厚度正常，右心房右心室壁未见栓子附着;房室间隔连续，未见心内分流;主肺动脉以及左右肺动脉血流通畅，未见血栓征象;左心室射血分数 77.8%。急查血清肌钙蛋白( cTnI)< 3 ng/L(正常值< 14 ng/L)及脑钠肽( BNP) 96 ng/mL(正常值 0 ～ 153 ng/L)，急查床旁血气分析提示动脉血二氧化碳分压 24.9 mm Hg(正常值 35 ～ 45 mm Hg)，基本排除大面积肺栓塞可能。外科医师告知，瘤体与周围组织粘连较紧，尤其是与肝后下腔静脉难以分离，分离切除肿瘤时切除了部分肝后下腔静脉并行下腔静脉修补。立即行腹部彩色多普勒超声示(图 1)：肝后下腔静脉管腔节段性变窄，最大管径 4 mm，最大血流速度> 1 m/s;肝下下腔静脉管径增粗，最大管径约 29 mm，流速约 11 cm/s。因此考虑系下腔静脉狭窄致回心血量急骤减少引起上诉变化。外科医师认为继续行肝后下腔静脉狭窄修补成形术可能导致再次大出血，遂止血关腹，必要时再择期行手术或介入治疗。经积极补液输血治疗后心率 110 次 /min，血压 124/75 mm Hg， ETCO2 33 mm Hg，术中共出血约 2 800 mL，输注红细胞悬液 1 800 mL，新鲜冰冻血浆 600 mL，术后返回重症监护病房，术后 14 d 恢复良好后出院，嘱随访。图 1 肝脏彩色多普勒超声图像　肝后下腔静脉管腔节段性变窄(白箭)，最大管径 4 mm，最大血流速度> 1 m/s

　　2　讨论

　　ETCO 2 是监测全身麻醉患者生理状况最重要的方法之一，是循环、呼吸、机械等多因素的反映。 ETCO2 的监测可反映肺通气和肺血流的情况、监测通气、确定气管的位置、及时发现呼吸机的机械故障、调节呼吸机的参数和指导呼吸机的撤除等 [1]。通常在围麻醉期间，若 ETCO2 曲线降低，首先应检查是否有技术故障或管道漏气等。若 ETCO2 在短期压下降和心率增快，在排除漏气等器械故障后，应高度怀疑发生肺栓塞。低血压和心动过速是肺栓塞围手术期典型的症状 [3]。 Geibel 等 [4] 发现在 83% 确诊为肺栓塞的患者中出现窦性心动过速和房性心律失常，因此动态观察心电图对肺栓塞的诊断有一定帮助。 D- 二聚体对于肺栓塞的诊断灵敏度高( 96% ～ 98%)、特异度低，因此 D- 二聚体阴性对于排除肺栓塞有一定的价值 [5]。血清 cTnI 是目前检测心肌损伤最灵敏的指标，多项研究表明急性肺动脉栓塞患者血清 cTnI 升高，并且 cTnI 升高幅度与急性肺动脉栓塞的预后有关 [6]。 BNP 是一种对容量敏感的神经激素，主要由心室的心肌细胞在心室容量过大及压力负荷过重时分泌。 BNP 升高的程度与心室扩张和压力超负荷呈正比。近来研究显示急性肺动脉栓塞时 BNP 升高与右心室功能障碍和急性肺动脉栓塞患者 30 d 病死率相关 [7]。 TEE 对大块的肺栓塞有 92% 的灵敏度和接近 100% 的特异度 [8]，其方便、灵活，能够准确判断心功能的情况，敏感监测到心脏充盈情况，如未发现右心室超负荷或功能不全，则可基本排除肺栓塞的可能性。本例患者术中 TEE 等提示未见血栓征象，心律为窦性， SpO2 为 100%，血中 cTnI 和 BNP 也均正常，加上患者围手术期肺功能良好，气道压未出现增高，患者头颈部并未出现紫绀，且血气分析提示动脉血二氧化碳分压 24.9 mm Hg。综上，种种证据并不支持大面积肺栓塞的诊断。随后外科医生发现肝后下腔静脉被缝扎后明显狭窄，腹部超声结果也提示肝后下腔静脉狭窄，容量严重不足引起低血压。因此，我们认为回心血容量的急剧减少导致肺血流量减少，是 ETCO2 下降的主要原因。腹膜后肿瘤由于位置较深，难以早期发现，一旦确诊，肿瘤往往较大并常常侵犯周围脏器血管或与周围脏器血管紧密粘连，术中极易出现大出血 [9]。若肿瘤的血液供应丰富，除了外科操作仔细游离和控制肿瘤周围的大血管外，术前也可行选择性骼内血管栓塞或腹主动脉血管造影栓塞来减少术中出血 [10]。术前栓塞对于手术切除病灶、减少输血量、出血量、缩短手术时间和促进患者康复具有积极作用。同时术前也应备好足够的浓缩红细胞、血浆及凝血因子。在对本例患者的诊治中，术中的床旁快速诊断体系及可视化技术对于指导术中干预、诊断发挥了重要的作用。术中 TEE、 cTnI 及 BNP 的快速检测排除了急性肺栓塞的可能性，腹部彩色多普勒超声结果也进一步明确 ETCO2 下降的原因。在危重患者和心肺复苏过程中，超声等可视化技术越来越具有重要的诊断和鉴别诊断价值。可见围手术期容量监测、床旁快速诊断体系及可视化的应用对于大血管、严重创伤手术患者围手术期安全具有重要意义。

　　参考文献

　　1 王亚林, 张广, 吴太虎. 呼气末二氧化碳监测技术及设备简介[J]. 医疗卫生装备, 2014, 35(3): 117-120.

　　2 Tautz TJ, Urwyler A, Antognini JF, et al. Case scenario: increased end-tidal carbon dioxide: a diagnostic dilemma[J]. Anesthesiology, 2010, 112(2): 440-446.

　　3 Capan LM, Miller SM. Monitoring for suspected pulmonary embolism[J]. Anesthesiol Clin North America, 2001, 19(4): 673-703.

　　4 Geibel A, Zehender M, Kasper W, et al. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism[J]. Eur Respir J, 2005, 25(5): 843-848.

　　5 Tapson VF. Acute pulmonary embolism[J]. N Engl J Med Overseas Ed, 2008, 358(10): 1037-1052.

　　6 Mikulewicz M, Lewczuk J. Importance of cardiac biomarkers in risk strati cation in acute pulmonary embolism[J]. Cardiol J, 2008, 15(1): 17-20.

　　7 王洪兴, 张显峰, 佟倩. B型脑钠肽水平与急性肺栓塞严重性及预后的关系[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(4): 812-813.

　　8 罗慰慈. 肺栓塞的诊治进展[J]. 中华老年医学杂志, 2001, 20(3): 165-167.

　　9 孙跃民, 王成锋, 田艳涛, 等. 原发性腹膜后恶性肿瘤的外科治疗与预后分析[J]. 中华医学杂志, 2009, 89(38): 2699-2701.