误诊甲亢性肌病的重症肌无力1例报告
发表时间：2015-05-14 浏览次数：1684次
甲状腺功能亢进性肌病的临床表现缺乏特异性，有学者指出特殊类型的甲状腺功能亢进其症状表现几乎牵涉到全身各个系统，临床表现特殊，有些患者以某一系统症状为突出表现的易出现误诊[1]。因此临床工作中仅有肌病症状而无甲状腺功能亢进的典型表现的病例，容易出现漏诊和误诊的可能，而甲状腺功能亢进伴发重症肌无力的患者则更为少见，误诊率高。现特将甲亢伴重症肌无力1例病例分析和总结如下.
1病历摘要
男，30岁，因“双眼睑下垂伴眼球固定3个月，全身乏力2周”入院。入院查体：T36 .7℃，神志清楚、言语笨拙，双侧眼睑下垂、双眼球固定，咳嗽反射减弱，四肢近端肌力4 级，四肢远端肌力4级+，双侧病理征阴性。既往甲亢病史。患者3个月前发现双侧上眼睑下垂伴眼球固定，2周前出现全身乏力，遂至当地医院就诊，诊断为“甲亢、甲亢性肌病 ”，并按甲亢治疗，上诉症状未见缓解，且出现吞咽困难症状，为求进一步诊治，至我院就诊。入院检查：甲状腺功能检查示游离三碘甲腺原氨酸45 ng(正常参考范围1.45~3.48，下同)、游离甲状腺素88.3 pmol/L(9.2～23.9)、促甲状腺激素0.12 mIU/L(0.49～ 4.67)。血常规及肌酶大致正常。胸腺CT：胸腺增大。新斯的明试验(+)。综上，诊断 “甲状腺功能亢进，重症肌无力”，并请内分泌科协诊，给予溴吡斯的明60 mg，1次/6 h ，丙种球蛋白，0.4 g/kg，3 d，对症及支持治疗。经治疗2周后患者吞咽基本恢复正常，眼球活动受限较前好转，四肢肌力恢复正常。
2讨论
2.1甲状肌病的特点：甲亢伴发肌病称为甲亢肌病，临床上主要分为急性甲亢性肌病、慢性甲亢性肌病、甲亢伴周期性瘫痪、眼肌麻痹性突眼症及甲亢伴重症肌无力[2]。而重症肌无力为神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫疾病。病变部位在神经-肌肉接头突触后模。临床上表现为活动后肌无力加重，休息后症状缓解，部分或全身横纹肌软弱和异常易于疲劳，有晨轻暮重的现象。此病中眼外肌最易受累。血清学中抗乙酰胆碱受体抗体滴度可能增高。肌肉电生理有其特征性表现：重复电刺激可见低频电刺激递减介于10%~15%之间，高频递减大于30%。治疗上胆碱酯酶抑制剂有效[3]。而甲亢并不直接引起重症肌无力，两者可同时或者先后发生于同一患者，甲亢伴发重症肌无力约占甲亢患者的1%~5%。因此此病临床上较少见。该患既往甲亢病史，此次复查甲功提示甲亢，而甲亢性肌病和重症肌无力的症状在某些方面很相似(均有上眼睑下垂和眼球固定，四肢无力且以近端肌力受损为主)，因此很容易误诊为甲亢性肌病。此外患者双眼睑下垂为重症肌无力眼肌受累的主要表现，临床上亦可被误诊为甲亢所致浸润性突眼伴眼肌瘫痪。患者胸腺CT示胸腺肥大，有学者指出MG合并甲状腺激素异常的患者中，甲状腺抗体阳性的患者病程较长，且伴发胸腺增生或胸腺瘤的几率也明显高于阴性患者[4]，因此重症肌无力合并甲状腺功能亢进的患者，更有必要定期复查胸腺CT。
2.2经验教训:对于甲状腺功能亢进的患者出现肌肉疾病的相关症状，需要警惕重症肌无力的可能，及时行新斯的明试验和疲劳试验，必要时可进行肌电图、抗乙酰胆碱受体抗体、胸腺CT等相关检查鉴别是否可能存在甲亢合并重症肌无力，避免延误治疗时机。
3参考文献
[1]陈宝琴，韩珂，高秀杰,等.特殊类型甲状腺机能亢进症42例误诊分析[J].吉林医学，1996，17(5):305.
[2]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：1271-2.
[3]吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：381.
[4]矫毓娟,许贤豪,张华,等.重症肌无力患者甲状腺功能和甲状腺抗体情况的临床分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2004,11(2):63.
[收稿日期：2013-11-06编校：朱林]
