自噬在肝脏疾病中的研究进展

自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病，主要包括自身免疫性肝炎(AIH),原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)，以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征[[1]。随着认识及诊断水平的提高，国内外报道自身免疫性肝病特别是AIH和PBC患病率逐年升高，二者在发病机制上均存在自身免疫系统紊乱，表现为高免疫球蛋白血症和循环自身抗体，如抗核抗体(八IVA)、免疫球蛋白工gG,IgM升高等。异常的自身免疫导致免疫病理损伤}z-sy DNA免疫吸附是近年来发展起来的一种新的血液净化技术，可通过抗原抗体免疫反应或物理化学反应，特异性地快速清除循环自身抗体及免疫复合物，在多种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、扩张性心肌病中显示出独特疗效。该技术在自身免疫性肝病治疗中的研究鲜有报道，本研究观察了自身免疫性肝病患者采用DNA免疫吸附治疗的疗效及不良反应。

一、资料与方法

1.研究对象:2010年6月至2011年12月我院住院的自身免疫性肝病患者20例，诊断标准参照文献[7-9]。所有患者排除合并病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝病、药物性肝炎及代谢性肝病等。患者随机分为免疫吸附组10例与对照组10例。所有患者在研究治疗前签署知情同意协议。

2.材料及治疗方法:对照组给予内科传统对症治疗，包括保肝、利尿、补充白蛋白及熊去氧胆酸、激素等措施。免疫吸附组在常规治疗的基础上采用珠海丽珠医用生物材料有限公司研制生产的DNA280免疫吸附柱进行DNA免疫吸附治疗。总疗程12一18 do 

3.DNA免疫吸附操作方法:进行DNA免疫吸附治疗前用5%葡萄糖注射液500 ml灌注吸附柱和管道，静置30 min(静置期间，每隔10 my{用手轻拍并转动吸附柱1-2 min)o用4000 ml肝素NaCI(0.9%)溶液(500 ml溶液内含肝素20 mg)自下而上对吸附柱的管道进行预冲，预冲流量为50-100 ml/min，预冲时用手轻拍并转动吸附柱，直至排尽空气。股静脉穿刺成功后，采用全身肝素化法，首次肝素用量为0.8-1.0 mg/晾，在免疫吸附治疗前10 my次性静脉注射。建立体外循环，使血液先流经血浆分离器进行膜式血浆分离，分离出的血浆再经过DNA280免疫吸附柱。治疗开始时血液外循环流量从100一150 ml/min逐步增加到200一250 ml/min。治疗过程中根据患者情况予以追加肝素。每次吸附治疗时间为2.0-2.5 h，吸附结束后用空气回血法将吸附柱及管道中的血液回输体内。根据情况使用等量鱼精蛋白中和肝素。每次治疗间隔4一6d，连续2一3次。

4.治疗前后观察指标:(1)临床表现:包括乏力、厌食、皮肤痉痒等;(2)免疫指标:免疫球蛋白、ANA滴度;(3)血常规;(4)生物化学指标:肝功能、肾功能、电解质。

5统计学方法:数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以例数或百分比描述，计量资料以均数士标准差(v士s)表示。两组间比较采用近似t检验，计数资料采用、2检验或Fisher's exact检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般资料:免疫吸附组10例患者均为女性，年龄23一67岁，平均(48.71士13.09)岁;其中A工H患者3例，PB C患者3例，A工H-PB C重叠综合征患者4例;肝硬化失代偿期患者8例，其中Child-Pugh B级3例，C级5例。对照组10患者亦均为女性，年龄34一73岁，平均(51.38士13.82)岁;其中AIH患者4例，PBC患者3例，AIH-PB C重叠综合征患者3例;肝硬化失代偿期患者7例，其中Child-Pugh B级3例，C级4例。两组病例在年龄、临床表现等方面比较，差异均无统计学意义((P值均>0.05)0 

2.临床症状:治疗前，免疫吸附组患者8例自觉乏力，6例存在皮肤瘤痒，7例食欲不振，治疗后有6例自觉乏力好转，4例皮肤瘤痒明显减轻，4例厌食症状好转，好转率分别为75.0%,66.7%,57.1%。对照组患者治疗后2例自觉乏力好转，0例皮肤瘤痒减轻，2例厌食症状好转，好转率分别为40.0%(2/5),0(0/6),33.3%(2/6)。两组相比，免疫吸附组症状好转率高于对照组。其中，皮肤疫痒症状的好转更为明显，两组差异有统计学意义((P<0.05)0 

3.免疫学指标:免疫吸附组与对照组血清IgG,IgM水平及ANA滴度在治疗前的差异均无统计学意义((P值均>0.05)。治疗后，免疫吸附组血清工gG、工g}}水平及ANA滴度均明显下降，与对照组治疗后相比，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，见表1。

4.血常规及生物化学检查结果:治疗后，两组患者肝功能均有所好转。其中免疫吸附组治疗前总胆红素(TBiI)水平为(113.77士44.96)a mol/L，治疗后为(84.76土36.80),u mol/L，对照组治疗前TBil水平为(101.85士40.94)a mol/L，治疗后为(92.41士42.27),u mol/L,两组相比，免疫吸附组TBil下降更明显，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后的白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白、ALT、尿素氮、血肌配及血钾水平差异均无统计学意义((P>0.05)。见表20 5.免疫吸附治疗过程中的不良反应:免疫吸附组有1例患者在治疗过程中出现轻度胸闷、心慌，给予鼻导管低流量吸氧后上述症状缓解，其余患者未发生明显不良反应。

三、讨论免疫吸附技术是近20年来发展起来的一种新技术，用于一些药物治疗效果不佳的疾病的治疗。它将特异性的抗原或抗体或具某种特定物理、化学特性的物质与吸附材料结合，制备成吸附剂，当血浆或全血通过吸附剂时，即可选择性或特异性地以吸附方式清除体内相应的致病因子日。DNA免疫吸附将DNA固定在载体上作为配体制成吸附柱，利用抗原一抗体生物亲和作用特异性地清除抗DNA抗体或免疫球蛋白，从而减少致病性抗体及免疫复合物对组织器官的破坏。近年来，免疫吸附治疗在系统性红斑狼疮、重症肌无力、格林一巴利综合征、扩张性心肌病等疾病的治疗中已显示出独特的疗效。AIH是一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体、组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。PB C为慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。二者均为自身免疫性疾病，细胞免疫与体液免疫均发生异常。AIH患者血清Y一球蛋白和工gG升高，其水平可反映患者对治疗的反应。自身抗体如ANA阳性，且往往滴度明显升高，其动态水平变化有助于评价病情90%以上的PBC患者抗线粒体抗体阳性，病毒、细菌、化学物质等可通过分子模拟打破机体对线粒体抗原的自身耐受，启动自身免疫反应[fz,izl由于PSC发病率较低，本研究中观察的主要是A工H,PBC及A工H-PB C重叠综合征患者。近年来，熊去氧胆酸、激素及免疫抑制剂的应用使AIH和PBC患者的预后明显改善，但仍有许多患者药物治疗效果不佳，临床症状、生物化学及免疫学指标改善不明显，病情进展较快，有待于探索新的治疗方法气在本研究中，我们选择了一部分免疫球蛋白及自身抗体水平较高的自身免疫性肝病患者，使用DNA免疫吸附柱进行治疗。其中80%为肝硬化失代偿期患者，临床症状较重，药物治疗效果欠佳。通过对比治疗前后的临床症状，我们发现经过免疫吸附治疗后，患者的乏力、皮肤瘤痒等症状得到明显改善。

尤其是4例存在皮肤严重痉痒的PBC患者，既往药物治疗均不能使瘤痒症状改善，患者日常生活受到严重影响，通过免疫吸附治疗后，患者自觉痉痒症状明显减轻。乏力与瘤痒为自身免疫性肝病常见症状。在发达国家，难以忍受的瘤痒和乏力已经成为肝移植手术的适应证[uay患者乏力与瘤痒症状的发生与胆汁酸增多及组胺、5-轻色胺、细胞因子等有关[m。免疫吸附是否通过阻断这些环节来减轻症状，还需要进一步研究。免疫学指标方面，我们发现，经免疫吸附治疗后，患者免疫球蛋白工gG、工gM水平及ANA滴度均明显下降，与对照组相比差异有统计学意义，表明DNA免疫吸附柱对参与致病过程的ANA和免疫球蛋白有较好的清除作用。

目前的药物治疗在相近的时间内难以达到上述效果。经免疫吸附治疗后，患者的肝功能好转，TBil的下降幅度大于对照组，以上指标变化与患者症状的好转一致。血常规及生物化学指标方面，两组患者治疗后血细胞计数、尿素氮、血肌配及血钾水平无明显差异，说明DNA免疫吸附柱具有良好的血液相容性。治疗过程中仅1例患者出现轻度胸闷、心慌，给予吸氧后症状很快缓解，可以认为DNA免疫吸附有较高的安全性。综上所述，DNA免疫吸附能够选择性地清除循环自身抗体和免疫复合物，应用于自身免疫性肝病患者，可降低自身抗体滴度及免疫球蛋白水平，改善临床症状，治疗安全有效，为自身免疫性肝病的治疗提供了一种新的手段。对于激素及免疫调节药物疗效欠佳的患者及重症患者，DNA免疫吸附治疗初步显示出较好的治疗前景。

参考文献

[1]Manns MP,Czaja AJ,Gorham JD.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis[J].Hepatology,2010.2193-2213.

[2]Lazaridis KN,Juran BD,Boe GM.Increased prevalence of antimitochondrial antibodies in first-degree relatives of patients with primary biliary cirrhosis[J].Hepatology,2007,(3):785-792.doi:10.1002/hep.21749.

[3]Beuers U,Rust C.Overlap syndromes[J].Seminars in Liver Disease,2005.311-320.

[4]Hershko AY,Naparstek Y.Removal of pathogenic autoantibodies by immunoadsorption[J].Annals of the New York Academy of Sciences,2005.635-646.

[5]Stummvoll GH,Aringer M,Smolen JS.IgG immunoadsorption reduces systemic lupus erythematosus activity and proteinuria:a long term observational study[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2005.1015-1021.

[6]Yokoyama H,Wada T,Furuichi K.Immunomodulation effects and clinical evidence of apheresis in renal diseases[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis,2003.513-519.

[7]Alvarez F,Berg PA,Bianchi FB.International Autoimmune Hepatitis Group Report:review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis[J].Journal of Hepatology,1999.929-938.

[8]Heathcote EJ.Management of primary biliary cirrhosis.The American Association for the Study of Liver Diseases practice guidelines[J].Hepatology,2000.1005-1013.

[9]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of cholestatic liver diseases[J].Journal of Hepatology,2009,(2):237-267.doi:10.1016/j.jhep.2009.04.009.

[10]Sugimoto K,Yamaji K,Yang KS.Immunoadsorption plasmapheresis using a phenylalanine column as an effective treatment for lupus nephritis[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis,2006.187-192.