乳腺癌术后并发症及其处理

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,美国癌症协会报道估测,⒛13年全美将有⒛2340个新发现女性乳腺癌病例,占女性新发恶性肿瘤的⒛%,发病率居女性恶性肿瘤第一位[1]。早期乳腺癌的治疗仍以手术为主,并辅以内分泌治疗、辅助化疗、放疗及生物治疗等个体化治疗方案的综合治疗方式。临床常用的乳腺癌手术方式有标准乳腺癌根治术(Halstcd手术)、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、单纯乳房切除术、乳房部分切除术及保留乳头乳房癌手术等[21。任何手术都有缺点和相应的并发症,并发症不仅延长了患者住院时间,还会造成患者精神及经济上的负担。因此,预防和处理手术并发症尤为重要。乳腺癌手术可分为乳腺和腋窝淋巴结的手术,各自有相应的并发症。

1皮瓣坏死在乳腺癌患者中,出现术后皮瓣坏死的情况,多数由于皮瓣缝合张力过大,或是术后压迫过紧过久以及感染等原因,导致皮肤血运减少,缺血坏死。如果皮瓣血流量,将会发生坏死[3],因此真皮下毛细血管网的保护对皮肤血运至关重要。国内有文献报道,皮瓣坏死的发病率为10%~ω%,而国外相应的报道较少,主要是国外的早期乳腺癌比例高,保乳手术可达70%。皮瓣坏死宽度可分为3度:(50px,2~125px,≥125px;而如果只是皮瓣血供不良,其表现则为皮瓣暗红,压之退色,抬起后恢复慢[4]。I度皮瓣坏死多数仅为皮瓣边缘坏死,不会影响伤口愈合。Ⅱ、Ⅲ度坏死应及时将坏死部分清除,以便早期植皮。预防皮瓣坏死主要应注意以下几点:(1)切口设计避免过大张力,如果肿块较大可以新辅助治疗降期手术或是一期植皮;(2)分离皮瓣时应保留完整的真皮层血管网,电凝功率适中,减少热损伤;(3)适当加压包扎引流通畅;(4)术后纠正糖尿病等内科合并症[5]。

2皮下积液(血清肿)皮下积液指术后术区皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积存,是乳腺癌手术后常见的并发症之一,据报道,改良根治术后的皮下积液发病率为乃%~ω%臼],而前哨淋巴结活检术后的皮下积液发病率则为7.1%~14.0%。皮下积液一般指术后1周出现皮下积液,局部有波动感,穿刺抽出液体即可确诊。≤50mL为少量积液,>50mL为大量积液。术后第一个以h的引流主要以创面的渗出为主,其后引流液主要是以淋巴液为主,因此,对于预防皮下积液关键应从减少淋巴引流着手[9]。乳腺癌皮下积液的产生的原因是多方面的,与淋巴结转移、高血压、糖尿病、肝肾功能不全、术中应用生物蛋白胶有关[10]。所以术前积极调整基础疾病(糖尿病、高血压、肝功、肾功等)尤为重要。术中预防措施主要是彻底止血,防止淋巴管漏及出血,术后妥善放置引流管,保持引流通畅和有效负压,适当加压包扎,过紧易影响呼吸、患肢血液循环以及创面血运;过松易使皮瓣松动,导致皮下积血或积液加重,以胸壁与皮瓣紧密贴合,创面均匀受力为宜,术后5d内保持内收制动状态,避免牵拉导致皮瓣与创面分离。针对术后淋巴引流较多且无持续减少时,腔内硬化剂(常用的硬化剂包括高聚金葡素、高渗糖、泛影葡胺、平阳霉素等)有一定的效果。但是更重要的还是预防为主,缩小手术范围,减少热损伤可以明显降低积液的发生。

3上肢水肿Taylor定义上肢水肿为患侧肿胀上肢周径超过对侧上肢相同点周径50px以上。乳腺癌根治术后,由于上肢的淋巴及血液回流受阻碍,导致患侧上肢肿胀。上肢水肿的发病率研究报道不等,为5%~细%,近年来严重上肢水肿的发病率已明显下降,不超过5%[I3]。乳腺癌的前哨淋巴结活检正逐渐取代腋窝淋巴结清扫,尽管明显降低了上肢水肿的发生,但仍有7%前哨淋巴结活检术后的患者出现了上肢淋巴水肿。上肢淋巴水肿可分为3度:(1)I度:上臂体积增加<10%,一般不明显,肉眼不易观察出,多发生在上臂近端内后区域;(2)Ⅱ度:上臂体积增加10%~80%,肿胀明显,但一般不影响上肢活动;(3)Ⅲ度(重度):上臂体积增加>80%,肿胀非常明显,累及范围广,可影响整个上肢,并有严重的上肢活动障碍[1s]。预防措施:合理包扎,术后及时抬高患肢15~750px,适当限制水钠,避免在患肢进行抽血、输液、注射、量血压等操作。上肢淋巴水肿可在术后数天甚至数年后出现,肿胀部位往往在上臂,也可在前臂或手背,术后经常锻炼上肢功能,避免上肢进行过重的体力劳动和感染可以减少上肢水肿的发生。处理措施:早期乳腺癌腋窝淋巴结转移可能性低,前扫淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫,可有效防止术后上肢淋巴水肿的发生,对提高和改善患者的生活质量具有肯定的价值。有意避免切开腋血管神经鞘也可以有效地预防水肿发生。急性期可酌情应用利尿剂。有抬举障碍者,原则上遵循1周内不上举,10d内不外展,但应在一定的动作幅度范围内开始功能锻炼[m]。TtⅡcs LaComba等的研究显示,在出现水肿早期,物理治疗尤为重要,淋巴引流、瘢痕组织的按摩以及积极主动的上肢及肩关节的锻炼,可以减少继发水肿的发生。另外,随着显微手术技术的发展,纽约Saa五sto等联合采用腹壁下动脉穿支皮瓣和淋巴结移植治疗上肢淋巴水肿,并取得理想的效果,症状缓解率达89.0%。

4术后慢性神经痛乳腺癌术后神经痛一直不被重视,近年来一些长期术后随访调查发现术后神经痛发病率高达∞%[田l。多数出现在术后2~6个月后,短暂或是持续的症状,表现为疼通、幻觉、感觉缺失或是异常。乳腺癌术后出现的慢性疼痛可以分为4类:乳腺幻觉痛指乳腺切除术后仍然感觉乳房疼痛;肋间神经痛指乳腺癌术后出现肋间神经支配区域的疼痛,典型的伴有感觉异常;神经瘤痛指乳腺、胸部及上肢瘢痕区域的疼痛,而敲击可以触发或加重这种疼痛;神经损伤痛指非肋间神经支配区域出现的疼痛,由手术损伤的一些小神经造成。这种慢性疼痛给患者带来很大不适和压力,影响生活质量。研究表明,一些三环类抗抑郁药如阿密曲特林和去甲替林等有一定的疗效[19],心理干预和物理治疗也被广泛使用,来减轻患者的疼痛。Fassoulah等研究发现,术前应用加巴喷丁或盐酸美西律等麻醉剂可以降低术后神经痛的发病率和程度,毫无疑问,手术中的操作以及术前的充分预处理都可以预防术后慢性疼痛的出现。

5皮肤麻木

皮肤麻木的原因一方面主要是由于手术过程中,传统的改良根治术会切除肋间臂神经,导致患者术后出现上臂内侧、腋窝部位皮肤麻木。皮肤麻木的另一方面主要原因是慢性水肿引起的。预防术后皮肤麻木,更重要的是精细的手术,分离肋间臂神经并加以保护,提起后在其下方行腋区淋巴部分清扫术。保留肋间臂神经,较大程度上防止术后出现上肢皮肤麻木等症状[201,而前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫术进一步降低了神经损伤。出现感觉缺失,日常中预防二次伤害尤为重要,应避免烫伤或利器划伤等。严重者出现肩关节活动受限、肢体乏力等上肢功能障碍,麻木、疼痛等感觉异常,以及肢体畸形导致心理障碍.因此很好的预防和处理皮肤麻木感,可以改善乳腺癌患者生活质量。总之,当手术范围越广,难以避免的并发症就越多。随着人们对乳腺癌认识的深入,以及早期乳腺癌的比例不断增加,乳腺癌手术治疗也由根治术向保乳术发展。在手术中精心操作可以避免一部分并发症的出现,技术进步一个最佳的手术方案才是降低并发症的关键。保乳手术在皮下积液、上肢水肿及皮瓣坏死等并发症的发病率均低于改良根治术[21J。腋窝淋巴结清扫术的首选位置渐渐被腋窝前哨淋巴结活检术所取代,后者可有效防止术后上肢淋巴水肿的发生,对提高和改善患者的生活质量具有肯定的价值[22]。

参考文献

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