输精管吻合术后输精管复通的影响因素

输精管绝育术后如遇意外需要再育时,或术后并发症经非手术治疗无效,都要行输精管吻合术。输精管吻合术是一种精细化的重建术,目前有常规输精管吻合法和显微输精管吻合法。常规吻合方法简单,易于掌握,但手术复通率较低。显微吻合可使输精管各层对合整齐,手术复通率明显高于常规输精管吻合法。输精管吻合术是否复通成功的判定以精液中精子的重现数量、活动力、形态、精液量等作为标准。影响输精管吻合术后复通的因素很多,综述如下。

1患者结扎术与吻合术的间隔时间

一般来说,间隔时间越短,吻合效果越好。DohleGR等人[1]在1998~2002年间行输精管显微吻合术17例,生育恢复率达77%,有42%夫妇在一年内妊娠。观察发现最重要的影响因素是阻塞时间,阻塞时间<5年时复通率89%,>15年者为62%,相应妊娠率为56%和21%。Busato WTJr[2]对29例行单层输精管吻合术患者观察7年,平均复通率、妊娠率、出生率分别为75%、41,7%、29%。阻塞时间<10年者复通率、妊娠率为92.3%、38.5%,阻塞时间>10年者复通率、妊娠率为63.6%.45.4%,两组结果差异显著。[3]观察输精管显微吻合术42例(2002年10月~2004年3月),发现阻塞时间少于3年复通率为1O0%,3~8年94%,9~14年69%,15年以上67%。

卢泰等人[4]有对输精管结扎对大鼠曲细精管生精细胞凋亡的影响及其机制的研究,结果显示:结扎后不同时期组与同期假手术组比较,生精细胞凋亡数前者均高于后者(P<0.05),证明输精管结扎会导致大鼠曲细精管生精细胞凋亡数增加。陈厚富[5]则发现输精管结扎阻断后,附睾由精子成熟和贮存的场所转变成为精子处理场所,导致附睾上皮转运机制、血附睾屏障通透性及附睾管内液流速度改变,从而影响了精子功能成熟期赖以生存的微环境,进而使附睾的功能发生了改变,影响了精液质量。输精管阻塞时间越长,附睾微环境遭受的破坏和附睾功能所受的损害就会越严重,吻合术后的精液检查就会出现明显异常,从而影响输精管吻合复通率。

2吻合术的技术因素

2.1不同的手术方式可能导致不同的输精管吻合术结果常规输精管吻合法和显微输精管吻合法输精管复通率不同。JeesH等人[6]将50例阻塞性无精子症患者随机分为两组,第一组为显微吻合组,第二组为直视下吻合组9两组的手术时间和复通率均有显著差异:第一组平均手术时间(78.3±5.7)分钟,第二组(106.4±10.3)分钟;两组的复通率分别为96%和72%。传统概念上的输精管吻合术要求精确的黏膜层对合,标准的双层显微吻合技术需要在每一层多针缝合,提高了手术难度。于是单层输精管吻合、改良缝合技术屡被尝试,但是不同层次缝合技术的输精管复通率未见明显差异。niedrichMG[7]通过问卷调查对双层吻合技术与单层吻合技术进行了比较:1996~2001年间行显微吻合术患者141例,术中采用10×0聚丙烯缝线双层缝合,问卷发放9O/141,回应率“/90(70%),平均阻塞时间9.5年,复通率陌%,出生率%,未出现中、重度并发症。搜集以往病例中,采用7×0聚丙烯缝线单层吻合技术的例患者,平均阻塞时间6.9年9单层吻合复通率。两种缝合方法的复通率没有差异,提示单层输精管吻合与双层输精管吻合技术的输精管复通率差异不明显。Elzana等人[8]的研究也发现单层输精管吻合与双层输精管吻合复通率相似。

KumR等人[9]描述的是一种符合输精管结构原理的双层缝合技术,在技术难度降低的同时提高了复通率:在5点、7点处用8-0尼龙缝合线缝合黏-肌层,然后,10-0尼龙缝合线依次在黏膜层的3点、6点、9点和12点处缝合打结,另加2针在黏-肌层的1点和H点处,完成输精管的吻合。平均手术时间每例患者90分钟,首次精液检查均见精子9未见手术并发症。张萌等人[10]选取19%~2010年之间行双线悬吊法输精管吻合术的能名患者为研究对象,分析其术后复查精液常规的结果,并长期随访其生育情况,结果有51例患者获得了随访,其中俑例在术后1年之内复查精液分析查见精液,复通率20,2%。研究结果提示:双线悬吊法行输精管吻合术效果可靠,操作简便,手术时间短,可以推广采用。

2.2支架的使用对输精管吻合复通率的影响

输精管的管腔只有0.5毫米左右,吻合过程中可能出现吻合口狭窄、对接不准的情况。为了克服这一困难,医生们在管腔内放置支架,以确保输精管接通,取得了良好疗效。常用的支架为羊肠线、尼龙线、母体乐IUD尾丝、硬膜外麻醉导管等等。VjhofEJ等人[11]通过动物实验评价一种新型不可吸收尼龙支架在输精管吻合中的使用。实验发现:在兔子输精管放人支架,透壁组织细胞或嗜酸性反应的发生为13(15%),伴随上皮细胞萎缩。支架管腔组织切面显示通畅,纤维缝合处显示部分阻塞者为5/13(38%),伴有淋巴细胞和组织细胞透壁侵润,其余皆为通畅。术后精子总数,支架组显著高于非支架组(P=0,OS),精子动力没有差别(P=0.057)。新式支架的使用与传统单层纤维缝合相比,可以明显提高复通率,有效预防输精管吻合处的管腔狭窄。丁进学于1992~2009年采用马尾支架法和包埋吻合口行输精管复通术16例,取得较好的效果。所有受术者在术后3~6月复查精液,其中精子密度≥20×109/ml有13例,2例(20×109/ml。术后有15例配偶妊娠,其中6~12个月妊娠6例,1~3年妊娠8例,3年以上妊娠1例。刘武荣[13]采用单切口针灸针支架法为31例输精管绝育术后需要再通者施行了吻合术,术毕拔除支架,20例已证实再通。证明该法操作简单,手术创伤小,成功率高,不需特殊设各,是一种较为理想的吻合方法。赵云鹏等人[10]自2001年6月~2007年6月,用硬膜外麻醉导管作支架,在直视下为10例患者作输精管吻合术,患者输精管吻合术时间距结扎术时间平均CZI.81个月,手术2周后拔除硬膜外麻醉导管。随访结果:有9例妻子生育,1例妻子怀孕2个月,复通率100%,妊娠率100%。李永廉等人[15]采用显微外科技术针头临时支架固定法行输精管吻合术绲例,术后再通率甾,7%。认为应用显微外科技术针头临时支架法行输精管吻合术,可有助于提高输精管再通率复育率。但是,也有人认为支架的使用与否对复通率没有影响,范洪志等人[“]将输精管梗阻患者“0例分为支架组和无支架组,每组130人,术后观察结果显示:无支架组复通时间及复孕时间明显短于有支架组(P《0.0O5)。另外,输精管管腔内用支架作支撑物数日后拔出,对组织有刺激作用,可能造成局部组织增生;在拔出支撑物时输精管壁针眼可漏出精子,甚至形成精子肉芽肿,这些因素都可能造成输精管再次阻塞。因此自运用显微外科技术进行输精管吻合术后,由于显微镜下视野清晰,黏膜能很好对合,缝合技术日趋完善,输精管吻合术的成功率不断提高,所以支架的使用减少,只在某些输精管管腔极细、对合困难的情况下使用。

2.3手术医生的技术熟练程度起着关键性作用

BusatoJr[2]对29例患者行单层输精管吻合术,观察后发现:一位泌尿科医生手术复通率、妊娠率为:5%、SO%,而一位普通外科医生的手术复通率、妊娠率20%。Ⅱzanatys也认为复通率与手术医生手术频率相关,手术医生每年手术最少10次方能保证手术良好的结果。自21世纪初机械手臂开始用于显微手术,目前,已经扩展至男性不育症治疗,与普通显微手术相比9能够缩短手术时间,提高输精管吻合术复通率[17]。hrekatul阿等人[18]在2007年7月~2009年7月间对20例患者进行了机器人辅助下输精管显微吻合术,另外7例由临床医生手术,用10-0和9-0线进行3层缝合,手术时间分别为109分钟和128分钟(P=0.09)。术后2个月随访发现,两组的平均精子计数分别。证明机器人辅助下输精管吻合术能够明显缩短手术时问,并能在早期精液检查中有效提高精子计数,以提高复通率。

3其他

可能影晌因素临床研究表明,结扎术后精液囊肿是否出现与吻合术效果有关[19]。精液囊肿表现为结扎部位为无痛性囊性肿物,挤压囊肿时,附睾、睾丸无胀痛,表明术后近睾端输精管末端所形成的精液囊肿与近睾端输精管管腔是一有机的整体,输精管结扎术后,附睾液急性梗阻时,附睾尚未形成内吸收平衡机制,成为附睾液排泄的缓冲腔[20]。发生精液囊肿后,可减低输精管、附睾和睾丸内的压力,从而减少对睾丸的损伤,这样,吻合术后精子形态大多数正常,所以手术成功率也较高。而未发生精液囊肿的人则相反,正常精子较少,即使达到准确的吻合,也往往仍无生育力。精子肉芽肿是睾丸、附睾或输精管受到外伤、手术、炎症及性活动的刺激,内腔的表层细胞及基膜被破坏,使管腔内的精子钻进管壁的深层,引起非细菌性的炎症,继而形成疤痕,致使输精管道阻塞而逐渐形成的小肿物。HinzS等人[21]观察了51例输精管吻合术患者,发现精子肉芽肿的出现与复通有关(P=0.09),与生育率无关(P=0.881)。Bolduc S[22]、HaoW[23]等人的研究结果均提示精子肉芽肿的出现会影响输精管的复通率。输精管结扎位置与输精管吻合术后复通可能有关。陈厚富[5]报道结扎结节距附睾62.5px以上者在生育组所占比例(88.9%)明显高于未育组(46.9%),两者比较具有显著差异(P<0.01)。分析原因可能有:①近睾端输精管弯曲,且管壁较薄、管腔较小,与远睾端输精管对合较差,术后易形成吻合口狭窄或吻合口漏,从而影响术后效果。②结扎位置离附睾越近,缓冲余地就越小,附睾内压力就越大,随着时间推移这一环境的改变,造成附睾不可逆损害增大,影响附睾的浓缩和分泌功能。因此,他主张高位结扎,充分缓冲余地。以提高吻合术后复通率。但是Pate1SR等人[24]研究双侧输精管直段吻合绲例和迂曲吻合例,发现:两组平均阻塞时间7.7年和8.6年,两组的复通率分别为98.1%,没有明显差异。结扎部位对输精管吻合术复通的影响尚需进一步研究。影响输精管吻合成功的因素还有很多,如患者的体质也是重要的影响因素,瘢痕体质者输精管吻合术后再次阻塞的可能性大;如手术时输精管周围组织创伤大小、输精管本身创伤大小,也是影响输精管复通的重要因素等等。各种影响因素的作用及其机制尚需进一步探索与研究。

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