Millikan术与传统疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝疗效比较

腹股沟嵌顿疝是外科常见急腹症之一,若治疗不及时,嵌顿的疝内容物绞窄坏死,可引起严重后果。在急诊治疗过程中,传统的Bass、McVay、Sllouldice法手术操作复杂,花费时间长,术后并发症发生率和复发率高。对此我院近年来采用Millikan无张力疝修补术治疗取得较好疗效,并与传统疝修补术进行了比较研究,现将结果报道如下。

1对象和方法

1.1对象2008-01-201I△0我院收治腹股沟嵌顿疝患者l14例,其中采用Mnlihn无张力疝修补术治疗%例,男%例,女2例;年龄26~84岁,平均(57.2±11⒕)岁;腹股沟斜疝91例,直疝5例(包括复发性斜疝嵌顿12例、合并对侧斜疝7例、直疝2例);嵌顿时间0,5~28h,平均(8.1±2.6)h。采用传统疝修补术治疗18例,男17例,女1例;年龄16~80岁,平均(53.5±14.l)岁;腹股沟斜疝17例,直疝1例(包括复发性斜疝嵌顿4例、合并对侧斜疝2例);嵌顿时间0.6~30h,平均(7.5±3.5)hc两组患者均表现腹股沟不可回纳的肿块伴疼痛,部分患者还有不同程度的阵发性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排便排气等机械性肠梗阻表现,但无休苋、腹膜炎等表现。两组患者性别、年龄、疝的情况和嵌顿时间的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 llikan无张力疝修补术采用美国BARD公司定型产品,包括1个网状锥形充填物和1张平片c网状锥形充填物由3个小椎体内瓣及与之相连的单层底片(直径10cm)构成,上层补片为单层平片,为单丝聚丙烯编织而成。采用连续硬膜外麻醉%例,静脉复合麻醉2例。取平行于腹股沟的斜切口约4~125px,复发疝则切除原手术切口瘢痕,逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜,锐性打开腹股沟管(注意保护髂腹下及髂腹股沟神经),找到疝囊。若嵌顿的疝内容物为肠管,则松解嵌顿环口后检查肠管活力,用热盐水纱垫热敷10~30min,必要时予普鲁卡因注射液60~801nl封闭肠系膜根部。若肠管色泽转为红色,肠蠕动恢复,肠系膜内动脉搏动良好,证明肠管具有活力,则可回纳腹腔。否则须行肠切除术。若嵌顿物为大网膜且回纳困难予以切除。接着锐性加钝性分离疝囊与精索粘连,游离精索至距离输精管与精索血管分叉处75px以上(注意保护髂腹股沟神经、生殖股神经和精索血管)。疝囊较大者将其横断,近侧疝囊高位游离至腹膜外脂肪,随后采用“颈-肩”技术于腹横筋膜与精索、腹横肌腱弓交界处(即所谓“真疝囊孔”)环形切开腹横筋膜,进入腹膜前间隙。于腹膜前间隙用示指或粗网孔纱布自中间向周围轻柔钝性分离,分离范围直径250px以上,四周达到耻骨肌孔边界。关闭腹膜后还纳疝囊,将网状锥形充填物置入内环口,底片平展开于Bogros间隙,随后将中央内瓣展开,用3Cl可吸收线将其边缘缝合固定于腹横筋膜边缘,另外两个内瓣及底片自然展开填充于腹膜前间隙。远侧疝囊小者予以旷置或切除,大的切开,边缘彻底止血,防止术后出血、积液形成血肿或血清肿等。再于精索后方将上层平片置于腹外斜肌腱膜深面,内侧超过耻骨结节2m,外侧超过内环口以上。平片必要时予以修剪使外侧平片两下缘重叠呈“燕尾交叉”固定于腹股沟韧带,平展于精索后方,防止边缘卷曲、折叠。内侧于耻骨前固定一针,注意防止过深缝及骨膜。耻骨梳韧带表面必要时固定一针。术区彻底止血,用0.9%氯化钠溶液及稀碘伏局部冲洗干净,逐层缝合腹壁各层组织。术中针对疝囊巨大,组织水肿及渗血明显患者,于腹股沟区另戳孔于腹外斜肌腱膜深面置一引流管入阴囊,闭式负压引流至引流物少于10ml/d后拔除。

1.2.2传统腹股沟疝修补术采用连续硬膜外麻醉17例,静脉复合麻醉1例。手术方法包括Ba妯而法12例,McV呷法4例,乩ouldice法2例。

1.2.3术后处理及随访两组患者术后切口沙袋压迫gll,补液,应用广谱抗生素20刀zll。术后1周拆线。术后1周及1、3、6个月时随访,随访内容包括有无局部疼痛等不良感觉及复发等情况。

1.3观察指标观察、记录并比较两组患者的手术时间、下床活动时间、术后住院时间、术后并发症及复发情况。

1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以沅厶表达,组间比较采用检验。计数资料组间比较采用/检验。2结果两组患者术后均痊愈出院,手术时间、下床活动时间、住院时间、术后血清肿、局部疼痛等不良感觉及持续时间、有无复发等情况的比较见表1。由表1可见,与传统术式相比,Milhhn术手术时间明显缩短,患者下床活动时间显著提前,住院时间也明显缩短,术后出现血清肿比例明显减少,局部疼痛等不良感觉发生率明显减少,持续时间也明显缩短,而复发率明显下降。

3讨论

嵌顿疝是常见急腹症之一,通常发生于腹股沟斜疝,剧烈活动或排便、咳嗽等腹内压骤增是其主要原因。当疝内容物长时间不能回纳时,可发生绞窄坏死,导致严重并发症。因此嵌顿疝一经确诊即应急诊手术。对于已有肠坏死而行肠切除吻合术的患者,因有可能发生术后感染而致修补失败,故在高位结扎疝囊后一般不宜作疝修补术而待二期处理"。对于肠管尚有活力,回纳腹腔后,传统疝修补术以Bassi.等术式为主,加强腹股沟管后壁。但由于腹股沟嵌顿疝一般病程较长,反复发作,且多见于老年人,患者腹股沟管后壁薄弱程度和腹壁缺损一般较明显,故传统术式术后复发率较高,可达0.3%~33%。传统疝修补术手术剥离范围广,须充分显露腹股沟管解剖结构,因而易损伤神经、血管等。不同层次的肌性组织和韧带强行缝合后局部组织张力大,术后术区疼痛明显,局部牵拉感持续时间长,患者术后卧床时间长,恢复慢,并发症多。近年来,随着对腹股沟部正常解剖,特别是对“耻骨肌孔”的再认识,目前认为腹股沟区的薄弱结构腹横筋膜的弱化缺损是腹股沟疝发病及复发的主要原因,而针对oboros间隙修补的认识和重视日益提高,根据Meta分析结果,这一方法具有复发率低、恢复正常活动时间快、术后疼痛轻、并发症发生率低等特点。自1986年hcilltcnstc血开始应用人工合成材料修补腹壁缺损,提出无张力疝修补概念后,20多年来其优势是显而易见的,已成为目前各国治疗腹股沟疝的主流术式H。至今开放式前入路无张力疝修补术经历了平片修补术、疝环充填式及加强腹膜前间隙的各种疝修补手术3个阶段。2001年美国Milhln医师改进了Rlitbw和Robhm的技术,首次在疝修补术中将网塞外层张开并置人腹膜前间隙,内瓣固定于内环水平腹横筋膜及周围组织上,从而在腹膜前间隙、内环、腹股沟管后壁区域进行三重修补,这一改进使修补后压力受力更为合理;并且网塞不易脱出和移位,同时降低了网塞垂直高度,减少对腹膜和皮肤的刺激,从而减轻了术后腹股沟区疼痛和异物不适感。至20O8年Millila运用该术式行16例原发单侧腹股沟疝修补,术后仅1例复发,复发率0.1%。Bard Pe由x Plug补片为单丝聚丙烯编织材料,其网孔直径>10um,中性粒细胞可自由通过,具有较好的抗感染能力,组织相容性好,术后局部感染率低,故较为适合应用于嵌顿疝等被污染或潜在污染区域的修补。

我院自2008年始采用超大号BarPe而Plug补片以该术式治疗腹股沟疝患者近350例,同样取得满意效果,无一例复发。通过对本组患者的临床实践,笔者体会对腹股沟嵌顿疝行术时,应重视下列几点:(1)正确掌握适应证。由于嵌顿性腹股沟疝手术存在手术野污染问题,严重的可导致切口感染甚至慢性腹股沟脓毒症,最终须取出植人物,故嵌顿的小肠、结肠坏死须行肠切除吻合术的患者,不适合行无张力疝修补术。所以,术中找到嵌顿内容物后须仔细判断其活力,尤其对于麻醉后回纳腹腔的嵌顿内容物更应仔细探查,避免遗漏坏死肠管,造成严重后果。(2)“颈-肩”技术及精索腹壁化,即打开“颈-肩”结合部进入腹膜前间隙。“颈”指疝囊颈,“肩”指与疝囊颈相连的衬于腹横筋膜内面的腹膜。在腹壁下血管外侧切开移行部腹横筋膜,向周围用示指或粗网孔纱布建立腹膜前间隙的空间,上至腹内斜肌深面,下至耻骨梳韧带,外至髂腰肌,内至耻骨联合后方。注意操作轻柔,避免损伤闭孔血管,同时防止腹膜破裂,一旦破裂要及时缝合修补,防止补片与脏器粘连,导致肠管穿孔等严重并发症。精索腹壁化则要求游离精索至距离输精管精索血管分叉处75px以上,这样底片才能较完整覆盖“耻骨肌孔”。(3)嵌顿疝除了具备一般腹股沟疝共性外,还具有其特殊性。由于组织、肠管等嵌顿,局部疝囊炎症、水肿而肥厚,且与周围组织粘连严重,分离易出血,增加了术后感染的可能性。因此,手术区域彻底止血、稀碘伏冲洗是必要的。另外,若局部组织炎症、水肿及渗血明显,应于腹外斜肌腱膜下置一引流管,可有效防止术后并发阴囊血肿和切口血肿、血清肿,以及继发感染等。自腹股沟区而非阴囊皮肤置入引流,可能会减少继发感染的发生。(4)术中仔细解剖,避免损伤髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经及精索血管等,造成术后局部组织慢性疼痛、麻木和缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等。(5)疝环口组织松弛,周围腹横筋膜薄弱时,可将内瓣缝于内侧的联合肌腱后方、外侧的腹股沟韧带上加以固定。同时上层平片外侧两下缘重叠呈“燕尾交叉”固定于腹股沟韧带,内侧平展于精索后方,防止卷曲、折叠,这样更符合力学原理,可减少复发。补片应平整展开,必要时周缘用可吸收线而非丝线无张力固定。注意固定尽量少并松弛打结,以减轻炎症反应和异物感。平片下缘应超过耻骨结节⒉m,并于耻骨前固定。注意不可缝合过深,因一旦缝于骨膜上,可能会引起术后慢性牵涉痛。(6)正确处理远端疝囊。疝囊小者可予剥除,疝囊大则予旷置,巨大且水肿明显者须切开其远侧段,必要时予切除部分疝囊后翻转,固定,留置引流条,避免术后鞘膜积液或包裹性积液。

总之,11ikan术治疗嵌顿性腹股沟疝较传统术式具有明显优势,操作简单,易于掌握,手术时间短,患者术后恢复快,复发率低,是一种较安全且具有良好疗效的手术方法,在临床上值得推广。