超声指导下心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的临床研究
发表时间：2014-05-21 浏览次数：648次
慢性心力衰竭(CHF)是多种器质性心脏病的终末阶段,目前临床上规范的抗心力衰竭药物的应用已使CHF患者的生活质量和生存期得到较大改善,但心功能NYHA分级Ⅲ和(或)Ⅳ级的患者预后仍很差,1年病死率高达50%以上。心脏再同步化治疗(CRT)作为慢性心力衰竭的一种非药物治疗策略,可以逆转心室重构,提高LVEF,改善患者生活质量,并且能降低因心力衰竭所导致的住院率。本研究旨在分析CHF患者在超声心动图指导下进行房室、室间起搏间期优化,对CRT临床疗效的影响。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2008年9月至2012年1月在我院因CHF行CRT的患者35例,其中男30例,女5例,年龄428(58.21±11.52)岁。扩张型心肌病18例,缺血性心肌病I7例。纳人标准:(1)CHF患者,充分、合理的药物治疗效果不佳;(2)心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级;(3)QRS时间≥120ms;(4)左心室舒张末期内径(LVEDd)≥55mm;(5)左心室射血分数(LVEF)≤35%。CRT有反应者被定义为:(1)无心脏性猝死;(2)无因心力衰竭失代偿住院;(3)心功能改善至少1级或以上。
1.2方法
1.2.1超声心动图检查于CRT术前及术后行超声心动图及组织多普勒检测心脏同步性指标。所有超声心动图检查由同一位有经验的超声医生采图和分析,采用美国GE公司VⅣID7超声诊断仪和M3s探头,至少采集连续3个心动周期进行脱机分析。使用二维超声心动图,在胸骨旁长轴切面测量左心室舒喇号内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVE)和左心房内径(LAD),采集心尖四腔心切面,用mpsc,ll法测量左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(lVESV),计算LVEF。左心室内机械不同步指标的测定:使用M型超声采集心尖四腔、三腔和两腔心切面彩色多普勒组织速度图像,测量QRS波群起点距左心室12节段收缩速度峰值的时间(Ts),并计算其标准差(T12SD);左右心室间机械不同步的指标测定:应用脉冲频谱多普勒在心尖五腔心切面主动脉瓣口采集脉冲多普勒频谱,测量QRS起始点距脉冲多普勒频谱起始的时间即主动脉射血前时间(APEI),在大血管短轴切面肺动脉瓣口采集脉冲多普勒频谱,测量肺动脉射血前时间(PPEI),两者之差为心室间机械延迟(ⅣMD)。
1.2.2心电图检查于术前及术后运用常规体表心电图,在Ⅱ、V1及V6选择最宽QRS波群进行测量。测量3个QRS时间后取其平均值为最终测值(术后QRS时间定义为起搏信号至QRS波群终点的宽度)。
1.2.3手术方法CRT植人均采用左锁骨下静脉穿刺法,采用冠状静脉窦(CS)逆行法造影,了解冠状静脉及其分支的情况,结合术前组织多普勒结果,确定左心室电极导线的靶静脉。右心房和右心室的电极导线常规放置于右心耳及右心室心尖部。
1.2.4术后房室(AV)、室室(VV)间期优化起搏器植入术后1周、3个月和9个月在超声指导下进行AV间期和VV间期优化。优化时根据心电图确保双心室起搏后,进行AV间期优化,AV间期从20ms开始,每次递增0ms,直至180ms,并确保双心室起搏,每调整一次参数须等待5再采集二尖瓣血流频谱图像,使二尖瓣血流频谱的E峰和A峰波形完整,既不发生融合,也不发生“切尾”现象,以达到左心室最大舒张期充盈和二尖瓣反流面积(MRA)最小为标准。VV间期优化从+60ms,每次调整5△0ms,同样在调整参数5而n后再采集图像,采集左心室流出道血流频谱,计算其速度时间积分VTI),能将左心室同步性和心排量最大化的VV间期为最佳VV间期值。
1.3随访35例CHF患者分别于CRT植入前,植入后1周,植入后3、9个月评估心功能分级,测定QRS时间,6mh步行距离,超声测量LAD、LVEDd、LVE"、甩F及Ts-⊥20D、ⅣMD等同步性指标。术后均进行规范的药物治疗。
1.4统计学处理应用SPsS16.0统计软件,计量资料以沅峦表示,治疗前后各指标比较采用配对莎检验。
2结果
2.1治疗结果35例CHF患者均完成CRT起搏器植人,完成9个月或9个月以上的随访3Z1例。20例术后较术前心功能至少改善1级或以上,患者自觉胸闷、气促症状明显好转;6例患者CRT治疗后无或低反应17.1%),其中3例患者上述指标改善不明显,2例患者因心力衰竭失代偿再次住院,1例陈旧性心肌梗死合并肾功能不全患者于术后第4个月死亡。
2.2超声心动图、心电图及临床指标的变化见表1。由表1可见,患者术后超声心动图、心电图指标及心功能分级、6而n步行距离与术前比较,差异均有统计学意义(均P<0.01);CRT后9个月各指标与3个月比较差异均有统计学意义(均P<0.01)。
3讨论
CRT治疗CHF已逐渐被人们接受,双心室同步起搏可以有效降低心力衰竭患者的病死率,与药物治疗相比,CRT可以降低全因病死率[1J。但临床仍有20%~
