胆囊颈部结石腹腔镜治疗45例体会
发表时间：2014-04-23 浏览次数：610次
腹腔镜胆囊切除术(LC)已被广泛认可并已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]，在LC开展初期，认为是相对禁忌证的胆囊颈管结石嵌顿合并胆囊急慢性炎性反应，但随着腹腔镜操作技术的不断提高以及器械的改良，胆囊颈部结石已能腹腔镜顺利完成[2-4]。2010年2月～2012年2月笔者采用LC治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急胆囊炎患者45例，成功手术42例，3例中转开腹，住院5～8d，无并发症发生，取得了相对理想的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组45例，所有病例术前根据病史、体征、B超、CT或MRCP等检查确诊胆囊颈部结石并胆囊炎，排除胆总管结石、胆管炎和胰腺炎。其中男18例，女27例;年龄17～68岁，平均47.5岁。胆囊颈部结石嵌顿并急性胆囊炎、胆囊管结石嵌顿并慢性胆囊炎例数分别为38例、7例。
1.2 手术方法：本组病例均采用全身麻醉，常规消毒铺巾，常规CO2建立气腹，气腹压力控制在10～13mmHg(1mmHg=0.1333kPa)内。采取足低头高左倾位，常规采用“三孔法”或 “四孔法”置入腹腔镜器械，探查腹腔，分离粘连，解剖胆囊Calot三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊颈部结石嵌顿时其特点是在结石嵌顿部有膨大[5]。手术方法有：①当胆囊颈部结石嵌顿，能解剖胆囊管时，可顺利植入钛夹或可吸收夹，则按常规距胆总管05cm处用夹闭胆囊管残端，常规剥离胆囊，手术相对容易。②当胆囊颈结石嵌顿，结石位置接近胆总管时，试着慢慢将结石挤入胆囊，此时胆囊管一般较粗，可采用大号夹夹闭，或用7号丝线结扎胆囊管，再施行夹闭。注意夹闭完全及胆总管距离。③当胆囊颈管结石较大，且存在粘连，推动有较大困难时，可采取纵行切开胆囊或胆囊管的方法进行取石，后用7号丝线结扎加缝扎胆囊管残端，剥离胆囊可靠性更强。等创面止血成功后，可对胆囊窝或放置腹腔引流管进行充分冲洗。术后根据患者的具体情况合理使用抗生素。
2 结果
45例胆囊颈部并胆囊炎结石患者，42行腹腔镜胆囊切除，成功率高达93.3%，2例合并胆囊十二指肠瘘，1例合并Mirrzzi综合征中转开腹。手术时间最短35～115min，平均65min。引流管放置0～3d，住院6～9d，出院前B超及肝功能复查无异常。
3 讨论
3.1 术前评估：①术前详尽询问病史：既往有无黄疸，有无肝功能异常，有无胰腺炎病史，常规做B超、肝功能检查必要时做CT或MRCP检查，以确定胆囊颈部结石大小，位置及是否合并胆管狭窄;②对老年人及中晚期妊娠患者可考虑行PEGD治疗后限期手术治疗;③纠正术前检查异常。
3.2 术中发现胆囊管粗短的胆囊颈部结石，可将胆囊颈部纵行切开并挤压取石后，竟可能保留胆囊管长度，亦可横行切开Hartmann氏囊取出结石后，进一步解剖胆囊管，用7号丝线对胆囊管残端进行合理结扎后，再行夹闭，以最大程度地避免损伤胆总管和胆漏发生，动作需轻柔，不能强行牵拉胆总管，可根据具体情况行胆管缝合，防止胆漏可行ERCP置ENBD引流。
3.3 预防肝管及胆总管损伤：胆管损伤是LC手术可能发生 ·2414· 吉林医学2014年4月第35卷第11期的严重并发症之一，LC手术与开腹胆囊切除术比较，胆管损伤发生率更高。有学者认为LC所致的胆管损伤的发生率高达0.32% ～2.8%[6]。胆管损伤的发生与胆囊三角粘连、炎性反应水肿、解剖变异之间存在密切关系。
3.4 腹腔置管引流：腹腔引流能观察腹腔情况，同时对腹腔感染引流，减少术后发热等并发症，对腹腔胆瘘起用引流效果。
3.5 适时中转：腹腔镜胆囊切除术与术者熟练出程度及术前评估有关，对Calot三角致密粘连，术中解剖不清，术中切忌不能强行解剖，选择合理的时机中转开腹，能够取得相对理想的预防效果[7]，保证患者安全。
4 参考文献
[1] 胡三元.腹腔镜外科学[M].第2版.济南：科学技术出版社，2006：111-146.
[2] 吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：559-560.
[3] 谭家驹.微创外科手术与麻醉[M].北京：科学技术出版社，2003：40-46.
[4] 王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：59-62.
[5] 刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩色图解[M].北京：人民卫生出版社，2005：219.
[6] 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题[J].肝胆外科杂志，1998，6(2)：65.
[7] 曹目敏.腹腔镜外科学研究[M].石家庄：河北科技出版社，1999：135.
[收稿日期：2013-12-09 编校：徐强]
