老年性慢性心力衰竭的诊治体会

　　作者：张飞钦　　作者单位：运城市人民医院，山西 运城 044000

　　【关键词】 老年心力衰竭,血管紧张素转换酶抑制,β受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,利尿剂

　　心力衰竭是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍引起的临床综合征。心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段。人口老龄化和各种危险因素的增加，是老年性心力衰竭的发病率和致死增长的主要因素。但由于老年人心力衰竭症状多不典型，极易出现误诊误治。为提高老年心力衰竭的诊治水平，笔者结合近年来在老干部科的工作经验及有关文献，谈谈老年性慢性心力衰竭的诊治体会。

　　1 老年心衰发生率

　　在心衰患者中，老年人所占比例提高。在我院内科住院患者中，50岁～59岁心衰患病率为1.1%，≥80岁高达11.2%，心衰在很大程度上可以说是老年病。老年人心衰的发病率高，一方面与年龄相关的心功能恶化有关，另一方面与其他慢性危险因素累积效应相关，还有老年人肾小球滤过率的降低相关，有相当一部分老年人肾功能不全常与心衰相关。

　　2 老年心力衰竭的因素

　　老年人心血管结构和功能发生明显改变，它削弱机体内环境的稳定性，是老年人发生慢性心衰的重要因素[1]。老年心力衰竭常见因素有：心肌缺血或梗死发作;未能控制的高血压;每日膳食中钠摄入过多;不能很好执行药物治疗;摄入液体过多;心律失常;伴有其他疾病：发热、感染、甲亢或甲减、贫血、肾功能不全、维生素B1缺乏、肺栓塞、慢性肺部疾病;药物的毒副反应：乙醇、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药、非甾类抗炎药、肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素等药物;剧烈运动或过度疲劳，精神刺激，气候骤变等。

　　3 老年心力衰竭的临床表现特点

　　老年人心力衰竭有以下临床表现特点：基本病因以冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病多见;肺部感染和快速心房纤颤为常见诱因，因肺部感染使通气功能严重障碍导致肺动脉压增高，加重心脏负荷。尤其急性心房纤颤可使无病状的心功能不全变为显性心衰;有部分老年心衰时心率不增，原因可能是由于衰老，其窦房结和心脏传导组织发生退行性病变致窦房结功能减退和房室传导阻滞所致;老年人心衰常合并一种或几种心外合并症，使心衰的症状不典型，临床体征的敏感性和特异性下降，心衰的临床表现被合并症的临床表现所掩盖;心衰急性发作时易发生微循环障碍[2]。

　　4 老年人心力衰竭的早期诊断

　　老年人由于解剖和生理功能上的改变，加之有多种疾病并存、相互影响、发生心衰时临床表现多不典型或被其他疾病所掩盖，造成早期诊断上困难，导致误诊误治。老年心脏病如有下列表现时提示有早期心衰：轻微劳动或走路稍快时出现心慌气短等症状或感到极度疲劳，疲乏无力常为老年心力衰竭早期唯一的临床表现;老年人可仅表现为咳嗽、咳白色泡沫样或者黏液样痰，有时仅有干咳，如果咳嗽在白天或坐位时较轻，在夜间或平卧时加重，就应考虑左心衰竭的可能。夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的特征性表现，老年人在白天发生阵发性呼吸困难并不少见，尤其是餐后或体力活动后;不明原因出现肝肿大，尿量减少，体重增加，尿量减少大于体重增加;老年人常有不同程度的动脉硬化，对缺血、缺氧的顺应性差、发生心衰时心排血量降低，致心衰时伴有或单纯表现为脑缺血缺氧的症状，如头痛、头晕、失眠、反应迟钝、甚至精神失常[3];老年人突然出现大汗淋漓，尤其是不用低血糖解释的颜面、颈部大汗时，往往是急性心衰的表现;夜间睡眠时反复出现心绞痛发作，而无心率明显增快，给钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂治疗症状反而加重;不明原因的窦速或心尖部第一心音变钝或减弱，肺动脉瓣第二心音偏高或偏亢，第三心音增强;两肺底呼吸音减低和(或)湿啰音，尤其是湿啰音随体位变化;心电图ptfV1终末电势小于-0.04 mm/s，早搏增多;胸片示两肺纹理增粗，心影扩大;静息状态心率较原来增加20次/min以上，呼吸频率增加5次/min以上。以上表现两项以上阳性时要予以重视。对老年患者采集病史要有耐心，对反应迟钝或听力不佳患者应询问陪伴来的知情者，要详细进行体格检查，常规X线及心电图，选择性行心脏彩超，使临床资料更加完善，且有针对性，以便及时早期发现老年人心力衰竭。

　　5 老年人心力衰竭的治疗

　　一旦确立老年患者有心衰，首先针对原发病因治疗同时控制高血压、高脂血症，积极控制糖尿病等有助于减少心衰的发生。并注意有利于心衰防治的生活方式(如，戒烟戒酒低脂低盐饮食，适当限制水分注意体重变化，适当运动等)。

　　5.1 利尿剂的应用 利尿剂一直是心力衰竭治疗的基本药物。老年心力衰竭患者几乎都有不同程度的液体潴留。利尿剂是减少液体潴留的有效方法，对控制舒张性、收缩性心力衰竭均有效。利尿剂能改善心力衰竭的症状和运动耐量，常能迅速缓解症状。恰当使用利尿剂是成功治疗心力衰竭的关键。剂量过小，导致体液潴留，相反，使用过量可引起钠钾丢失过多，血容量减少，血压下降，诱发和加重终末器官灌注异常，从而导致肾功能衰竭，脑供血不足，甚至发生血栓形成。单独使用利尿剂可加剧神经激素的激活，因此需要应用其他两类药物，血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂。

　　5.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的治疗 全部的心力衰竭患者包括NYHAⅠ级无症状的心力衰竭均需应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终生应用。老年人心衰应用ACEI类药物，应从小剂量开始，如能耐受，逐步增加至靶剂量，滴定剂量需个体化。递增剂量不受症状改善与否限制。80%～90%的心力衰竭患者都能够耐受短期或长期使用ACEI。起始治疗1周～2周，定期监测肾功能和血清钾，注意低血压和诱发肾功能不全等主要副作用。

　　5.3 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的治疗 ARB不影响缓激肽代谢，不产生咳嗽，在心力衰竭的临床实验中，应用ARB不如ACEI广泛。ARB可改善患者症状，降低心力衰竭患者的住院率及病死率。但大量的临床试验仍然支持ACEI是目前治疗慢性心力衰竭的首选药物，如患者不能耐受ACEI、或选择ARB作为替代药物，但不能证实ARB在减少心衰病死率方面，比ACEI制剂更有效，故不主张以ARB取代ACEI用于心衰治疗。

　　5.4 β受体阻滞剂的应用 β受体阻滞剂主要是抑制交感神经活性，降低心肌耗氧，抑制心室重构，可改善心力衰竭的症状，提高患者生活质量和运动耐量，降低心绞痛和心律失常的发生，减少住院率，延长寿命，降低病死率，所有稳定的左心室收缩功能障碍伴左心射血分数降低的心力衰竭患者均须使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。老年人心力衰竭患者应用β受体阻滞剂，最严重的问题是该类药物的副作用，如水肿、充血、心动过缓性心律失常或低血压，负性肌力作用及支气管痉挛等不良反应的出现，所以临床用药应“低起点，慢增量”，注意此类药物需要停药时，要防止撤药后综合征出现。β受阻滞剂应用过程要注意以下问题：β受体阻滞剂应用越早越好受益越多;近期不再需要静脉使用正性肌力药物，没有或仅有很少量的液体潴留的稳定心力衰竭患者;不需等待ACEI剂量递增到很大时再用β受体阻滞剂，两药合用能够更大程度地改善症状和降低死亡危险;β受体阻滞剂应用从小剂量开始，谨慎递增至靶剂量。开始增量过程中，可导致液体潴留，心力衰竭症状加重，应及时调整利尿药的用量;应告知患者临床症状改善常在治疗2个月～3个月后才变的明显。即使症状不改善，也应维持长期治疗，以降低主要心脏事件的危险;避免突然停用β受体阻滞剂，以免导致临床症状恶化。

　　5.5 醛固酮拮抗剂的应用 在老年心力衰竭时由于肾素血管紧张素系统(RAS)活跃使醛固酮(ACD)生成和活性增加，长期应用ACEI治疗心力衰竭，可引起醛固酮水平增高。而后者对心脏结构和功能有不利影响。因此，在心衰治疗过程中，醛固酮受体有着不可替代的作用，故对HYHAⅣ级的患者常规治疗基础上用螺内酯20 mg/d，螺内酯使用注意事项：患者应为严重的心力衰竭，(NYHAⅢ～Ⅳ)，并在ACEI和利尿剂基础上使用;基线血钾<5.0 mmol/L和肌酐清除率>30 ml/min;使用后3 d和1周检测血清钾和肾功能;如果在任何时间血清钾在5 mmol/L～5.5 mmol/L之间，剂量减半，如果血清钾>5.5 mmol/L则应停药;螺内酯可引起男子女性化乳房，新的选择性醛固酮受体拮抗剂，依普利酮已批准用于急性心肌梗死后心力衰竭的治疗，与螺内酯不同，本品不会引起男子女性化乳房。

　　5.6 洋地黄制剂 洋地黄能改善临床症状，提高患者生活质量，仍然是心衰的基本药物。但老年人对洋地黄耐受力下降，应选择吸收快，作用迅速，排泄快的地高辛片剂为宜。由于老年人肾功能减退，其次是心肌钾和镁的耗竭而增加心肌对洋地黄的敏感状，故用药期间应测肾小球滤过率，血钾及血清地高辛浓度以指导治疗，避免发生洋地黄中毒。地高辛可改善患者症状，提高生活质量和运动耐量，但未改善患者的存活率。大剂量地高辛(地高辛≥0.25 mg/d)可增加患者的病死率，故老年人剂量应减少。可早期应用于开始ACEI和β受体阻滞剂治疗，但症状没有明显改善的重症患者。高龄老年心衰患者，洋地黄中毒的症状常常不典型，除非有急性肺水肿，否则应尽量少用静脉制剂，其剂量应控制在常规量的1/2～1/3，一旦心功能改善即改为口服维持。严格掌握适应证，防止滥用。

　　5.7 非甙类强心剂应用 包括β肾上腺素能激动剂(如多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)能增加心肌收缩力及外周血管的扩张作用，但因其增加病死率和室性心律失常发生率远高于洋地黄类，故不宜作一线药物，不主张对慢性心力衰竭患者长期间歇静脉滴注类正性肌力药。在终末心力衰竭可作为姑息治疗的应用，主要适用于老年人急性左心衰竭，终末期和难治性的心衰，而常规治疗无效者[4]，可短期静脉应用。

　　5.8 心脏再同步化起搏治疗 大约1/3左室射血分数降低，并且有Ⅲ级～Ⅳ级心力衰竭患者存在宽(>120 ms)QRS波群，这些传导异常可引起心室的非同步、心室间隔运动异常，同时降低心室充盈时间，延长二尖瓣返流，从而降低左室射血分数，降低心输出量。房室顺序型双心室同步起搏，使心室收缩再同步化，左右心室活动协调，改善血流动力学，还可以改善心房心室心肌重构，甚至能够抑制或逆转慢性心腔扩大，明显提高患者左室射血分数，改善临床症状，提高生活质量。老年心衰患者由于合并症较多，在某些药物的选择和用量上往往受到一些限制。但应用三腔起搏器治疗老年心衰患者未见有特殊的禁忌证，因此，心脏再同步化起搏是治疗难治性、顽固性心衰的新方法。对老年患者安全有效，临床效果令人鼓舞。

　　6 老年心衰预后的特点

　　老年人心力衰竭的病死率仍比非老年人高4倍～8倍，老年人心力衰竭5 a生存率为25%～50%[1]，年龄增加是心衰患者的病理改变与年轻患者不同，在神经内分泌的改变及全身各脏器的功能上均有差异。老年人对治疗心衰的药物，反应差，耐受性差，这些都可能是老年人预后差的原因。

　　7 结论

　　老年人慢性心力衰竭的治疗，强调以ACEI和β受体阻滞剂为基础的多种药物联合应用。利尿剂对体液潴留患者是必须的，地高辛可应用于已经开始ACEI和β受体阻滞剂治疗的但症状没有缓解的严重症状患者，醛固酮受体拮抗剂主要用于严重心力衰竭患者和肾功能正常患者。心脏再同步化治疗用于已接受最佳药物治疗仍持续存在心力衰竭症状，并有QRS波群增宽者。

　　【参考文献】

　　[1] 蹇在金.老年人心力衰竭的治疗及预后[J].中华老年医学杂志，2005，24(3)：238.

　　[2] 高新春.58例老年心力衰竭临床分析[J].医药产业资讯，2005，2(7)：46.

　　[3] 唐其柱，张永珍，刘昌慧.临床老年心脏病学[M].北京：科学技术文献出版社，2000：39.

　　[4] 张彬，刘玉华.老年心力衰竭的特点分析[J].中国老年多器官疾病杂志，2003，2(4)：314.