二氧化氮激光在声带显微手术中的应用及手术配合

临床声带疾病以声带息肉，声带囊肿为多见。因声带细小，处于咽喉部手术部位狭窄，传统手术治疗常在显微镜支撑喉镜下进行。能达到基本不损伤正常组织的目的。我院在2008年引进美国科医人公司40C超脉冲二氧化氮激光机应用于声带手术，二氧化碳激光机是目前使用激光机中能量转换效率最高的气体激光机，它以较小的体积和供电就可获得较大的输出，其激光的波长处于水的吸收高峰，其能量很容易被含水组织吸收，其热效应强，气化切除精确，功率大，对周围组织损伤极小[1]。从而使组织凝固、碳化、迅速产生切割。并在术前可设置切割的深度及长度切割精确适合声带疾病的治疗。且有手术时间短、恢复快、无出血、术后疼痛轻、并发症少的优点。单侧声带肿物切除可在 3～5 min内完成，双侧声带肿物切除平均不超过10 min。2008年1 月～2010年12月共开展此种手术80例术后访视。无明显疼痛、出血，手术效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组80例患者，男37例，女43例，年龄28～59 岁，平均35.36岁。其中声带息肉38例，声带囊肿42例，手术时间平均6.3 min，所有病例在全身麻醉插管下进行，手术进行顺利，术后效果满意，达到治愈。

1.2 仪器介绍：该产品由以下结构组成：CO2激光主机(包括CO2激光器、操作控制显示面板、电源及控制系统、安全及防护系统、冷却系统)、CO2激光关节臂传输系统(7关节臂和125 mm手具、脚踏开关，传输附件，防护眼镜。手术功率设置大概如下：模式：CW MODE;终端输出功率1～40 W， SUPERPULSE MODE平均功率范围0.5～15W，PULSE平均功率范围1～35W。

2 术前准备

2.1 手术仪器物品准备：美国科医人公司40C超脉冲CO2激光机及配件，显微镜，支撑喉镜，喉显微器械，冷光源。

2.2 患者准备：术前1天按全身麻醉手术准备，术前8小时禁食、禁水，术前访视患者，了解患者病情，有无特殊异常情况，并向患者作手术介绍，麻醉方式及二氧化氮激光在手术中的应用对该手术的优点先进性做一些简要介绍，使患者在心理上有接受准备，减轻患者恐惧心理，有效配合手术的进行。对于手术中采取垂头仰卧体位后可能产生的不适感应对患者做好解释，以取得患者配合。

3 手术配合

3.1 建立静脉通道及协助麻醉：患者入手术室后建立静脉通道，因手术位于头颈部，以下肢静脉通道为好，手术时间短静脉留置针可选择直径较小的留置针如贝朗20号留置针即可。备好全身麻醉护理用物配合麻醉医师进行麻醉，为保证手术操作空间气管插管导管直径在6.0为佳，可以较好的暴露手术野。便于手术者操作。

3.2 患者体位摆放：置胸板于床垫下，取垂头仰卧位：将患者头移至与手术床头平齐，双肩部垫一软枕使肩部抬高约20°，颈下垫一软枕防止颈悬空保护颈椎，两侧以砂袋固定使头后仰，颈后伸，喉，咽，口与气管尽量在一直线上[2]。约束双手及双下肢，以预防麻醉进行和复苏时的躁动，坠床。患者麻醉后，以5 cm×10 cm 3M薄膜从中线分为2张，由双眼上眼睑用少许力到下眼睑封闭眼睛以防消毒液及手术操作对眼睛的刺激。使用不含醇消毒液消毒后铺巾，将支撑喉镜架固定于胸板上。

3.3 仪器的摆放及参数的调试：显微镜摆放于手术床右侧，选择焦距400的显微镜镜头，在镜头上安装二氧化氮激光机与显微镜的适配器，注意安装牢靠。手术床左侧放置冷光源并连接于支撑喉镜镜头上二氧化氮激光机放置于光源机后，连接于显微镜适配器上，手术器械台放置于显微镜旁，麻醉机，监护仪移至手术床左下侧。吸引器放置于手术床左前方并连接好，打开吸引开关。开启激光机开关，调节激光机参数，参数设定为功率3～5 W，光刀直径为0.2 mm，常规治疗采用连续波输出。在设定好参数后。激光机红色指示灯闪烁表示进入工作状态。将激光机脚踏板放于手术者脚下。

3.4 手术配合：手术者持支撑喉镜由口腔进入声门暴露声带病变组织并固定支撑喉镜。移显微镜至支撑喉镜正中孔对准肿物并固定显微镜。进行手术操作，先取喉显微器械中显微刀于肿物处纵形切开，以剥离器分离肿物面，分离完毕选择合适的异物钳夹取肿物留作标本作病理检查，用一小块带线脑棉片浸湿生理盐水由支撑喉镜内放在激光需治疗的肿物周围，以保护周围健康组织。在气管导管气囊表面也放置一脑棉片防止激光误穿气囊，此时气管插管停止供氧，手术者踩脚踏进行激光手术，手术完毕在激光手术部位涂少许四环素眼膏。取出脑棉片。助手协助主术者缓满退出支撑喉镜，取出背部软枕及头两侧砂袋，使患者平卧，协助麻醉医生对患者进行全身麻醉复苏。

4 手术配合要点

4.1 激光安全防护措施：二氧化氮激光所发出的光束对人眼有损害，在使用过程中需佩戴防护眼镜以防光损伤。在使用激光机的手术间门外应悬挂“激光”字样的安全专用警示牌，使用激光机的手术间应限制进出手术间的人员，使用时关闭氧气及其他易燃气体，术中应观察气管插管气囊的充气情况，用非易燃的消毒液消毒手术部位，使用上海利康消毒高科技有限公司生产无醇3型安尔碘，并常规备好灭火器，以防激光致氧气易燃气体的爆炸[3]。在使用前须对激光机进行实际测试，方法可以浸湿水的木板或厚的纸片，以确定激光光斑的大小及待机状态是否正常。

4.2 手术操作的安全性：喉显微手术因其部位特殊。手术部位狭小，操作较困难。激光机在操作过程中必须保持其稳定性，所有仪器在定位后都处于锁定状态，在使用激光的过程中，不可碰撞手术者的手臂，手术床，显微镜，激光机，以防激光对位不准，造成周围组织损伤，术中使用的保护组织带线脑棉片在手术完毕后切记取出不可遗留于咽喉部，以防坠入气管致气道堵塞。在应用垂头仰卧位时注意对患者颈部的保护，有3人以上共同进行体位的摆放，重点是保护患者颈部，在麻醉医生，手术医生的配合下完成。由手术医生扶住气管导管及患者头部，麻醉医生监视监护仪及保护管道连接部位。巡回护士抽出或垫入肩垫完成手术体位的变换。

4.3 手术导管安全性：因手术在喉部，气管导管也必须经此进入气管术者与麻醉医师共用同一气道[4]。因此导管的固定是否稳定在手术中尤为重要，3M丝绸胶布具有防水性、黏贴性好的优点。有效的解决了消毒液、手术中液体及血液的浸湿问题。笔者在导管插管后用3M丝绸胶布固定，方法是以两条长15 cm 3M丝绸胶布交叉环绕气管导管两圈固定于患者面颊部一边，固定时不与牙垫固定在一起。手术开始时由术者将牙垫取出，以增加手术空间。手术完毕后取出支撑喉镜在将牙垫放入。对于肥胖，颈部较短患者可合并使用缝针固定导管。方法是给手术医生强生W500 5/0带针丝线在导管近口唇边缝针后绕导管1周打结固定于皮肤上，手术完毕再拆除。在激光使用的过程中注意观察导管情况有无移位脱管。特别是手术者在操作过程中应注意观察气管导管有被激光穿破，一旦发现声门处有气泡溢出说明导管气囊被激光穿破，应及时告知麻醉医生，加强气道检测做好相应补救措施。

因共用一通道为使手术者有相应的操作空间。导管的直径最好在6.0导管直径小会影响患者的肺通气，使二氧化碳储留。影响血氧饱和度因此在手术过程中应严密监测氧饱和度及呼吸指标。应尽量缩短手术时间，以保障患者生命安全，降低手术风险。巡回护士在术中应随时配合麻醉师持续检测PAW、ETCO2， SpO2，密切注意检测监护显示屏指标的变化，完善的呼吸循环检测可明显提高患者在手术过程中的安全性及可控性，对瞬间患者的呼吸状况变化及时观察处理。在复苏期不可远离手术间。注意观察患者呼吸及注意喉部分泌物，及时清除患者口腔气管内分泌物保持呼吸道通畅。

5 小结

随着科技的发展新的手术仪器及手术方式大量进入医学领域，手术室护士需要不断地充实自己，在应用新的仪器的同时兼顾患者的心理护理，及手术配合，与临床手术配合融为一体。熟悉掌握激光机的使用和安全管理。完善术前准备，严格的防护措施，熟练的手术配合及人性化的护理是手术成功的重要因素。

6 参考文献

[1] 黄选兆,汪吉安.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:511.

[2] 魏 革,刘书君.手术室护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:133.

[3] 吴建文,李学勤,谷 静.新加坡国立大学医院显微镜喉镜下的二氧化氮激光手术[J].中华护理杂志,2003,38(3):237.

[4] 黄选兆,汪吉安.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:33.