电磁显像辅助床旁鼻空肠营养管放置技术在危重患者中的应用

肠内营养支持具有安全、有效、经济、无严重并发症等优点，但流行病学资料显示，在重症监护病房ncL)有接近so%的患者出现胃排空障碍，是肠内营养难以达到目标喂养的主要因素，而且可能增加肺炎发生率，延长ICU停留时间。危重患者如果误吸危险性很大，或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置空肠营养管进行喂养z}。近几年有关ICU床边盲视鼻空肠置管法的应用文献报道较多，但成功率不高3一5〕。木科采用一种新型的方法，电磁显像技术辅助床旁库派鼻空肠营养管置管法，使平均置管时间明显缩短，成功率明显提高，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料:回顾性分析2010年1月至2012年9月109例在本院行鼻空肠营养支持患者的临床资料，按置管方法及营养管类型将患者分为3组。对照1组:48例，采用复尔凯营养管(荷兰纽迪希亚公司)盲视置管;对照2组:28例，采用库派营养管(美国库派公司)盲视置管;观察组:33例，采用库派营养管电磁显像辅助置管。3组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统1I  (APACHE II)评分、病种分布情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05;表1)，具有可比性。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知清同意。

1.2置管方法:3组患者鼻空肠管置管技术均采用10/10/10方案!6一。对照1,2组患者先取平卧位，测量胸骨剑突经鼻尖至耳垂的距离(此长度约为鼻至胃责门的距离)，静脉推注10 mg胃复安，10 min后将带引导钢丝的鼻空肠管经一侧鼻腔插人胃内，注人空气，证实鼻空肠管在胃内后，调整体位为右侧卧位30。一450。此时退出少许引导钢丝使管道前端轻度弯曲便于头端通过幽门，一边旋转管道，一边往前推进。当手中轻微阻力突然有落空感后，表示可能已通过幽门，此时回抽到胆汁样液体可证实，再继续推进至营养管体外部分10 cm为止，从未端注人20一30 ml等渗盐水，冲洗管腔以利于引导钢丝退出，固定鼻空肠管。观组需要提前将电磁接收器连接于监测显示器后置于患者剑突下部位固定，置管期间头端带有电磁发射器的库派鼻空肠营养管走行过程可通过电磁发射与接收装置清晰地实时描记于监测显示屏上(图1)，操作者可通过显示屏图像及时调整好置管方向并观察导管尖端所处的位置。

1.3观察指标:3组患者置管后均行床边腹部X线片证实，管端位于十二指肠水平段以下为“成功”;管端位于幽门后及十二指肠水平段之前为“部分成功”，保留管道3d后，如管端达到十二指肠水平段以下转为“成功”。自管端进人鼻腔时开始计时，拔出引导钢丝后计时结束。记录3组患者置管后管端位置、置管次数、置管时间及安全性。

1.4统计学分析:采用SPSS 11.5统计软件分析数据计量资料以均数士标准差(X 1 S)表示，采用t检验;计数资料采用Xz检验;P< 0.05为差异有统计学意义。

2结果

表2结果显示，对照2组和观察组置管成功率明显高于对照1组，部分成功率和失败率明显低于对照1组(均P< 0.05)观察组置管次数明显少于对照1组和对照2组，且置管成功者的置管时间也明显缩短(均P< 0.05 )。3组均无严重相关并发症发生。3组部分成功病例3d后再次复查床边腹部X线片，对照1组有5例转为成功，对照2组有2例转为成功，观察组有1例转为成功。

3讨论

早期实施肠内营养不但可以改善危重症患者的营养状态，且能明显缩短患者住院时间及减少住院病死率。实施肠内营养首先需解决营养管置人问题，营养管位置放置不当，容易产生反流误吸，既往报道管端能通过幽门就完全可以避免上述问题的发生。但在临床工作中却发现，管端虽然能通过幽门，但位于十二指肠水平段以上的患者仍然有大部分出现反流误吸，因此，放置营养管时应尽量使管端位置进人空肠或接近空肠。另外，胰腺和胆道疾病患者需要减少胆道和胰腺的分泌刺激，也必须在十二指肠水平段以下最好是空肠内喂养。

目前鼻空肠营养管置人方法主要有育视法置管、自推进式小肠管、B超引导下置管、胃镜辅助置人、X线引导下置管，每种方法有其各自优缺点。 

2010年1月至2012年9月，本科共有28例患者使用库派营养管进行盲视法置管，置人成功率达71.43%，比使用普通营养管的成功率明显提高该营养管具有独特的C-19水活性润滑剂附着在尖端和内腔，使插管更加顺畅，并且内置金属导丝，增加了导管的柔韧性与弹性;但仍然需要多次插管才能成功，增加了置管的风险性，而且置管过程需要多次搬动体位，尤其为昏迷患者插管时，需要多人协助其更换体位，增加了医务人员的[作量。鉴于此，如果在置管过程中，操作者能够实时观察营养管尖端朝向，及时调整管端方向，从而避免了反复插管及摆放体位的麻烦。电磁显像技术能很好地解决这一问题，通过电磁发射及接收装置，能使导管走行过程清晰地描记于显示屏上，从而指导操作者适时调整好导管尖端方向。

2010年1月至2012年9月，本科有33例思者在床边实施电磁显像技术辅助置管，成功率及部分成功率能达到93.94%，高于使用库派营养管言视置管，且操作时间明显缩短。而且该技术能够完整描记出管端走行轨迹图像，实时监测导管的进人位置及方向，可探查到导管是否进人气道引起胸腔置管，从而及时调整置管方向，避免了并发症的发生〔9i。本组

病例中有2例是食道癌术后胸腔痪患者，1例是食道巨大憩室合并感染患者，如果采用盲插法很难避免导管尖端进人胸腔或者在憩室假腔内打折，采用电磁显像辅助技术就很好地解决了这些问题。在置管时结合胃肠道结构形态，置管医生可初步判断管端最后的置人位置。在该技术开展的早期，本院常规行插管后床边拍片以进一步印证导管尖端位置，结果发现，根据轨迹图像判断与置管后行X线床边拍片结果完全一致，说明完全可以根据电磁显像轨迹图来判断管端位置，不再需要另行拍片。省略床边拍片证实的步骤不仅节约了成本，也减少了患者对射线的暴露。本组1例置管部分成功患者保留3d后再行床边腹部X线检查，发现管端已到达十二指肠水平段以下位置;;2例置管失败者追问病史发现既往均有卜二指肠溃疡史，改行电子胃镜辅助置管，镜下发现十二指肠球部瘫痕狭窄，肠腔扭曲变形，1例胃镜下多次插管才成功，1例放弃置管。

综上所述，电磁显像技术辅助置管方法简单、轻便，无人体放射性危害，无需麻醉和向胃腔内注气，而且成功率高，操作时间短，是目前对危重患者实施床边空肠内营养的有效置管方法。

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