探讨有创机械通气患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性的临床价值

作者           作者单位

郝爱华  聊城复退军人医院，山东 聊城

Abstract:Objective: To investigate the distribution and characteristics of drugresistance of bacteria in patients with lower respiratory tract infections diseases. Methods: The analysis of the clinical data, lower respiratory tract infection pathogens and drug sensitivity in the 89 cases of invasive mechanical ventilation from January 2004 to December 2007 in the Department was made. The drugsensitivity were exmined by KribryBauer(KB) paper method and minimalinhibitoryconcentration (MIC) by agar double dilute method. Results: A total of 163 strains bacteria was obtained in 89 patients. Among128 strains C-bacteria were the most common kinds of bacteria (79.2%) ; main kinds of the G-bacteria were pseudomonas areuginosa (30.4%) and baumanii (23.0%); fungus was the second commonest kind of bacteria (16.6%). Most of the C+bacteria were staphycoccus aureus. In 54 cases, more than two kinds of bacteria were obtained. The drug sensitivity test in vitro showed that these strains were multiresistant to commonly used antibiotics, and drugs whose sensitive rate was over 70% included meropenem, impienem, cefoperazone/sulbactam, amikacin and piperacillin/tazabactam, and the sensibility of vancomycin to C+bacteria being 100%. Conclusion: Meropenem, impienem, cefoperazone/sulbactam, amikacin and vancomycin are effective antibiotics for treating lower respiratory tract infection. There are many cases of mixed infection by various bacteria, and some strains are multiresistant. We should monitor drugsensitivity to bacteria dynamic and use antibiotics reasonably.

Key words:invasive mechanical ventilation; lower respiratory tract infection; bacteria; sensitivity to antibiotics

近年来随着广谱抗生素的广泛应用和耐药菌株的增加，病原菌在构成和药物敏感性上不断发生变化。掌握感染的病原菌组成，病原菌对抗菌药的敏感率和耐药率对优化抗菌治疗具有指导意义。为了解我科有创机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及其耐药性特点，本研究对2004年1月至2007年12月有创机械通气患者经人工气道吸取的分泌物进行细菌培养，并对菌株种类及抗生素敏感性进行分析，以便指导临床用药。

1 对象和方法

1.1 一般资料 收集2004年1月至2007年12月入住我科行机械通气治疗的患者共89例，其中男65例，女24例，年龄16～87岁，平均64.5岁;成功脱机81例，死亡8例，病死率9.8%。所有患者均有不同程度的肺疾病，主要基础疾病为慢性阻塞性肺疾病(COPD)66例，重症肺炎9例，重症哮喘10例，肺癌2例，其他2例。1年内住院2次以上者16例。合并医院获得性肺炎(HAP)的患者10例(21.3%)，其中呼吸机相关性肺炎(VAP)8例(9.0%)。机械通气持续时间3d至5个月不等，<20d者79例(88.7%)，≥20d者8例(12.3%)。伴有发热者53例(59.5%)，咳嗽咳痰者48例(54%)，支气管内出现脓性分泌物者77例(86.5%)。胸部X线提示感染者81例(91.0%)。诊断标准参照1998年第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议关于社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的诊断标准[1]。

1.2 方法 采用无菌吸痰管经人工气道吸取支气管分泌物，所取标本尽量在10 min内送实验室做痰液洗涤和半定量培养。痰标本处理按常规进行[2]。每低倍镜下见鳞状上皮细胞<10个、多核白细胞>25个，或二者比例<1∶2.5为合格标本。采用Microscan W/A 96系统自动鉴定细菌及药物敏感分析系统，菌株鉴定按照1999年美国国立临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的KB(KribryBauer)纸片扩散法，最低抑菌浓度(MIC)测定采用琼脂二倍稀释法，测定细菌对抗生素的耐药率(R)、中介率(Ι)和敏感率(S)。

2 结 果

2.1 有创机械通气患者下呼吸道感染的病原菌分布

89例患者共进行细菌培养188次，分离出菌株163株，阳性率86.9%。培养结果以革蓝阴性杆菌为主(129株，79.2%)，其中铜绿假单胞菌为最主要的革蓝阴性病原菌，其50株，占30.7%，其次为不动杆菌38株，占23.3%，嗜麦芽窄食单胞菌13株，占8.0%。真菌占第2位，共27株，占16.6%，以白色念珠菌为主。革蓝阳性球菌占第3位(7株，4.3%)，以金黄色葡萄球菌为主。129株革蓝阴性杆菌中单一革蓝阴性杆菌菌株124株(58.0%)，混合感染54株，占42.0%，其中2种及以上革蓝阴性菌混合感染菌株38例(29.8%)，革蓝阴性伴真菌混合感染菌株9例(7.1%)，其中有2例为革蓝阴性和革蓝阳性菌及真菌三重细菌混合感染。混合感染菌株以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌和白色念珠菌为主。

2.2 129株革蓝阴性杆菌对16种抗生素敏感性

美洛培南86.0%，亚胺培南84.3%，头孢哌酮/舒巴坦78.9%，头孢吡肟64.5%，头孢他啶60.5%，头孢曲松34.1%，头孢噻肟37.1%，哌拉西林/他唑巴坦72.5%，氨曲南43.7%，环丙沙星47.2%，左氧氟沙星46.7%，阿米卡星78%，庆大霉素54.0%，哌拉西林17.5%，替卡西林/棒酸56.9%，复方磺胺甲恶唑68.6%。

2.2.1 50株铜绿假单胞菌对抗生素的敏感性 美洛培南85.0%，亚胺培南82.4%，头孢他啶73.0%，头孢哌酮/舒巴坦81.8%，哌拉西林/他唑巴坦67.5%，头孢吡肟56.0%，头孢噻肟14.0%，环丙沙星58%，左氧氟沙星44.2%，阿米卡星88.0%，庆大霉素67.3%。

2.2.2 38株不动杆菌对抗生素的敏感性 美洛培南84.0%，亚胺培南76.4%，头孢哌酮/舒巴坦71.0%，头孢他啶62.5%，头孢吡肟8.9%，哌拉西林/他唑巴坦55.5%，环丙沙星14.5%，左氧氟沙星13.0%，阿米卡星28.3%，庆大霉素14.0%，磺胺甲恶唑33.2%。

2.2.3 13株嗜麦芽窄食单胞菌对抗生素的敏感性 复方磺胺甲恶唑98.0%,头孢哌酮/舒巴坦53.2%,头孢他啶48.6%,替卡西林/棒酸56.9%,哌拉西林/他唑巴坦43.0%,左氧氟沙星25.2%,环丙沙星22.0%,阿米卡星10%,头孢吡肟5.5%,美洛培南0,亚胺培南0。

2.3 9株革蓝阳性球菌对抗生素敏感性

万古霉素100%，青霉素15.0%，头孢唑林30.5%，四环素95.4%，利福平81.0%，克林霉素55.0%。万古霉素对革蓝阳性球菌的敏感性为100%。

3 讨 论

本组资料显示有创机械通气患者平均年龄64.5岁，以老年人居多，多数有肺部基础疾病，而其中又以COPD为最多。临床症状不典型，89例患者伴发热者仅59.5%，咳嗽、咳痰者仅54.0%。支气管内吸出脓性分泌物(86.5%)及胸部X线检查异常(91.0%)对提示感染的价值较大。支气管分泌物培养结果显示常见病原菌为需氧革蓝阴性杆菌，以铜绿假单胞菌、不动杆菌属为主，其次为真菌，两者构成有创机械通气患者下呼吸道感染的主要病原菌。对革蓝阴性杆菌敏感性在70%以上的只有美洛培南，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、磺胺甲恶唑，说明有创机械通气患者革蓝阴性菌感染存在多重耐药。对3种主要的革蓝阴性杆菌耐药性分析显示：对铜绿假单胞菌耐药率较低(敏感性在70%以上)的抗生素只有美洛培南、亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星。不动杆菌耐药谱广，耐药率高，药物敏感性在70%以上只有美洛培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦。嗜麦芽窄食单胞菌对美洛培南、亚胺培南天然耐药，敏感性在50%以上的仅有头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/棒酸，复方磺胺甲恶唑对该菌敏感率为98.0%。黄杆菌对常用的针对革蓝阴性杆菌的抗菌药如美洛培南、亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮等有极高的耐药率，但对复方磺胺甲恶唑、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率相对较低。嗜麦芽窄食单胞菌和黄杆菌致呼吸道感染多发生于有各种基础疾病、免疫功能低下及长期使用广谱抗生素者，药敏结果表明，两者多种耐药严重，抗生素选择难度大。真菌感染在本组资料中比例较高，可能与有创操作、慢性疾病的存在、大量广谱抗生素的应用有关。革蓝阳性球菌9株，占5.2%，以耐药金黄色葡萄球菌为主，对万古霉素敏感性100%。虽然万古霉素的副反应大，但只要掌握得好，仍为院内革蓝阳性球菌特别是金黄色葡萄球菌的首选，在严重感染而对其他抗生素不敏感时仍可慎重选用。

本组资料显示混合细菌感染比例高，占42.0%，病死率高(9.8%)，合并HAP及VAP者分别为19例(21.3%)、8例(9.0%)，多为2种以上混合细菌或合并真菌感染。有3例VAP患者死亡，死亡原因多为多器官功能衰竭和感染性休克。我科有创机械通气患者病原菌耐药率较高，可能与本组患者年龄大、频繁住院、长期多次使用三代头孢菌素有关，与报道相符[3]。另外HAP患者较多，如医护人员的手、听诊器头、未消毒的呼吸机管道、湿化器等均可能为院内感染的来源，而气管导管气囊上滞留物是VAP病原体的重要来源，气囊上滞留物的引流或应用附声门下吸引装置的气管导管可望降低气管插管患者VAP的发生率。引起HAP的多重耐药(MDR)病原菌的种类受医院、患者人群、接受抗生素治疗、ICU类型以及住院时间变化而改变[4]。因此，在治疗过程中应严格无菌操作并根据存在的危险因素和疾病的严重程度对患者进行分级，用药时应参考细菌的耐药性动态监测结果而合理选择抗生素。

【参考文献】

[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)、医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999.22(4):199203.

[2] 罗慰慈.现代呼吸病学[M].北京:人民军医出版社,1997:392393.

[3] Georges B,Conil JM,Dubouix A,et al. Risk of emergence of Pseudomonas aeruginosa resistance to betalactam antibiotics in intensive care units[J].Crit Care Med,2006,34(6):16361641.

[4] ATS. Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilatorassociated, and Heaithcareassociated Pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416