非霍奇金淋巴瘤患者医院感染临床及病原体分析

作者                     作者单位

钱红兰  温州医学院第一附属医院 血液内科，浙江 温州 325000

胡旭东  温州医学院第一附属医院 血液内科，浙江 温州 325000

沈志坚  温州医学院第一附属医院 血液内科，浙江 温州 325000

陈怡    温州医学院第一附属医院 血液内科，浙江 温州 325000

孙岚    温州医学院第一附属医院 血液内科，浙江 温州 325000

张君丽  温州医学院第一附属医院 血液内科，浙江 温州 325000

医院感染是非霍奇金淋巴瘤(NHL)常见的并发症，预防和控制医院感染(nosocomial infection，NI)已成为提高治疗水平的重要方面。探讨NHL医院感染危险因素和病原体可为有目的、针对性地制定防治措施提供客观依据。本研究对我院血液科2002年10月至2005年10月住院化疗的528例NHL病例进行前瞻、回顾性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择 2002年10月至2005年10月住院NHL患者共528例,其中对115例合并医院感染者按全国医院监控系统的医院感染登记表填写并加以总结分析感染部位和病原菌。

1.2 诊断标准 本组NHL诊断采用国内标准[1]，医院感染诊断采用卫生部颁发的标准。

1.3 研究内容 ①研究对象的年龄、住院天数、白细胞计数、抗生素的使用、侵入性治疗、合并其他疾病、预后等。②研究对象医院感染的发生部位，病原菌检查。

1.4 统计学处理方法 采用x2检验。

2 结果

2.1 NHL医院感染发生率 528例中发生医院感染115例，占21.8%，明显高于我院统计期间全院的医院感染率(为6.6%)。

2.2 NHL医院感染单因素分析 将与NHL医院感染相关的六个因素:年龄、住院天数、白细胞计数、抗生素的使用、侵入性治疗、合并其他疾病(慢性支气管炎、糖尿病、脑梗死或脑出血)与NHL医院感染率进行x2检验，发现NHL患者医院感染发生率除与白细胞数呈负相关外，与其余五个因素均呈正相关，见表1。

2.3 NHL医院感染部位分布 呼吸道41例次，口腔(牙龈炎或口腔溃疡)17例次，胃肠道18例次，皮肤5例次，肛周9例次，泌尿道5例次，败血症4例次，感染部位不明16例次。

2.4 NHL医院感染病原体种类及构成 115例并发医院感染的NHL患者中，有88例在血、痰、尿及分泌物培养中获得阳性结果，共分离出病原菌59株;其中革兰阴性菌23株，占39.0%;革兰阳性菌22株，占37.3%;真菌14株，占23.7%。病原菌以白色念珠菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌多见，其次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌等。见表2。

2.5 抗生素的药敏观察 医院感染主要致病菌对常用抗菌药物的耐药情况：G-菌中，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦等三种抗生素敏感率达到80%以上，丁胺卡那霉素、头孢替坦、左旋氟氧沙星、环丙沙星等五种抗生素敏感率达到40%以上，产ESBLs菌达60.0%。G+菌中,对万古霉素、替考拉宁、左旋氟氧沙星、庆大霉素、利福平、呋喃妥因等六种抗生素敏感率达到70%以上，其他常用抗生素如红霉素、苯唑西林、青霉素、头孢唑林的敏感率均小于60%。特别是青霉素G除对粪肠球菌部分有效外，对其余G+菌耐药率达100%，如金黄色葡萄球菌对青霉素100%耐药。14株真菌对酮康唑、制霉菌素、氟康唑均敏感，12株(12/12)真菌对两性霉素B、伊曲康唑均敏感，3株(3/14)真菌对5-氟胞嘧啶耐药。

3 讨论

3.1 NHL医院感染的发生率 对NHL医院感染发生率的相关报道在国内甚少，本组患者发生率达21.8%，明显高于我院统计期间全院医院感染率(6.6%)。表明NHL患者为医院感染的高危人群,这与机体免疫功能降低，导致细菌容易入侵、定植、繁殖有关。

3.2 NHL患者医院感染危险因素 ①年龄:NHL患者发生医院感染与年龄密切相关，本组NHL年龄≥60岁患者医院感染率为58.3%，明显高于<60岁NHL患者。老年人随着年龄的增长，免疫功能自然衰退，且自我管理能力也降低，主要依赖护士和家属，与他们频繁的接触也是引起院内感染的途径之一。②住院时间:本组资料显示NHL患者医院感染率随着住院时间延长而增高。这是因为医院是病原微生物聚集的场所，住院时间延长，患者与患者、患者与医务工作人员之间接触增多，易引起院内感染。③侵入性治疗:本组接受侵入性治疗措施患者医院感染率为44.4%，明显高于未接受过侵入性治疗措施者(为21.0%)，可能与侵入性治疗措施在客观上为病原菌入侵机体繁衍创造了机会有关。④合并慢性支气管炎、糖尿病等其他疾病:慢性支气管炎患者呼吸道防御、免疫功能减退，容易发生医院感染。糖尿病患者，体内代谢紊乱，机体多种防御功能减弱，为细菌生长创造了有利条件，患者容易感染。⑤感染发病率与白细胞总数降低程度有关，粒细胞迅速减低(<1.0×109/L) 及总时间持续减低(>10 d)可增加感染机会[2]。而大剂量化疗使骨髓造血受抑制，致白细胞减少，免疫功能更加紊乱，黏膜屏障受损，细菌乘虚而入发生医院感染。⑥滥用抗生素也是发生医院感染的危险因素之一，由表1可知，使用抗生素的患者医院感染发生率明显高于不使用抗生素患者，因为广谱抗生素的大剂量、长时间应用，虽然可以杀死或抑制敏感的病原菌，但同时又杀死或抑制了正常菌群，耐药菌株得以大量繁殖而成为优势菌，破坏了宿主自身正常菌群的微生态平衡及抗定植抵抗力，从而导致对多种抗生素天然耐药的条件致病菌感染。

3.3 医院感染部位 感染的部位以呼吸道(为35.6%)、胃肠道(为15.7%)、口腔(为14.8%)为最常见。呼吸道感染较多，是由于化疗药物及免疫抑制剂可使黏膜屏障破坏，清除细菌系统破坏，再加上呼吸道与外界环境直接相通， 病原体易通过飞沫空气传播，这是造成患者呼吸系统易感染的重要原因。另一方面，目前认为，吸入口咽部定植菌是内源性感染的主要途径，而胃内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌的主要来源。同时化疗使白细胞下降，甚至严重的粒细胞缺乏，机体免疫力极度低下，以及化疗对口腔及胃肠道黏膜的损伤也是胃肠道及口腔感染的原因[3]。

3.4 医院感染病原菌 本组资料显示，医院感染的病原菌以革兰阴性菌为主，共23株，占39.0%。常见的病原体是大肠埃希氏菌(占30.4%)、铜绿假单胞菌(占18.4%)、肺炎克雷伯菌(占13.0%)，革兰阳性球菌以表皮葡萄球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌为主。但革兰阳性菌及真菌感染的比例高于全国医院监控网所显示的目前国内各疾病平均医院感染水平[4]。分析其原因可能与大剂量化疗后粒细胞缺乏和口腔黏膜炎，氟喹诺酮药物及三代头孢等具有强大抗革兰阴性杆菌广谱抗生素的大量应用，尤其是预防性应用，导致革兰阴性菌感染的减少，以及由此造成的选择性压力，使革兰阳性菌和真菌得以大量繁殖且耐药性亦不断增加有关[5]。从细菌分布看，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌及金黄色葡萄球菌等主要致病菌多数在体内有定植，提示NHL的医院感染很大一部分为内源性感染[6]。内源性医院感染>90%病原菌是条件致病菌，且有多重耐药的特点，这有别于社区感染[7]，本资料支持这一观点。因此，对医院感染者应尽早做病原体培养及药敏试验，根据药敏结果选择合适的抗生素，按照抗生素使用原则，足量、足疗程用药，以尽快地控制感染。

综上所述，NHL患者为医院感染的高危人群，医院感染的发生使治疗更为棘手，因此，必须提高医务人员对医院感染危险因素的认识，掌握抗生素的使用原则，提高治愈率，降低病死率。

【参考文献】

[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].天津:天津科学技术出版社,1990.245.

[2] 郑东萍.恶性血液病医学感染分析及预防护理[J].现代中西医结合杂志,2003,12(4):425-426.

[3] 夏祥碧,刘力克,张倩, 等.恶性肿瘤医院感染影响因素的病例对照分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(4):315-317.

[4] 吴安华,任南,文细毛.全国医院监控网1998-1999年监测资料分析[J].中华医院感染学杂志,2000,10(6):401-403.

[5] 吴超.革兰阳性菌医院感染的现状和控制对策[J].中华医院感染学杂志,2002,12(2):158-160.

[6] 肖扬,李颂文,宋朝阳,等.恶性血液病并发院内获得性肺炎临床分析[J].中华医院感染学杂志,1999,9(2):93-94.

[7] 夏德发,杨卫华.内源性医院感染发病研究[J].中华医院感染学杂志,2002,12(3):238-240.

[8] 常乃柏,胡云剑,刘辉,等.血液肿瘤患者医院获得性感染细菌病原学研究[J].中华医院感染学杂志,2002,12(3):161-163.

[9] 陈伟训,王良兴. 164例肺炎克雷伯氏杆菌院内感染的临床与药敏分析[J]. 温州医学院学报,2006,36(3):260-263.