30例泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗体会

鲍曼不动杆菌(AB)是一种不发酵糖类的革兰阴性菌,它广泛分布于土壤、水和湿热环境中,属于条件致病菌,可引起肺内感染、伤口感染、泌尿系感染、败血症等,,s%住院患者可发生定植,也是医护人员皮肤上最常见的革兰阴性菌。AB具有强大的获得耐药性和克隆传播能力,多重耐药AB(XDR破B)、泛耐药AB(PD弘AB)、全耐药AB呈世界性流行ll3l,已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。由于缺乏有效的抗生素治疗,XD艮AB、PD艮AB所致的全身感染已成为院内感染致死的一个重要原因。我们对确诊的3O例医院获得性PDR-AB感染患者的临床资料进行回顾性分析,总结治疗经验及体会。

一、资料与方法

1.一般资料:选取我科2007年1月至2011年10月分离出的临床资料完整的PDAB感染患者30例,其中男20例,女10例,平均年龄76.4（62-97）。人选患者均应用人工气道(经口气管插管16例,气管切开14例,20例接呼吸机辅助通气。原发病:重症肺炎5例、慢肺部疾病7例、脑血管疾病8例〈肠坏死切除术后6例、肝脓肿2例、肺栓塞2例。其中合并多脏器功能不全18例(重症肺炎4例、慢性肺部疾病5例、肠坏死切除术后6例、肝脓肿2例、脑血管疾病1例)。基础疾病:糖尿病16例,高血压6例,慢性肺部疾病8例。全部患者均留置中心静脉导管及导尿管。

2.标本:痰标本均通过人工气道无菌留取,人ICU后前3d每天留取痰标本,之后每周至少留取3次痰标本,痰标本培养结果至少1次阳性。人ICU时,常规无菌留取尿液及腹腔引流液行培养,培养结果阳性时每周至少分别留取2次标本。全部患者符合中华人民共和国卫生部制定的医院感染诊断标准(试行)四。

3.药敏试验:采用K-B纸片扩散法对PD弘AB进行16种抗生素的药敏试验,菌种的分离培养和鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行,头孢哌酮/舒巴坦判断标准参照参考文献[5]。多黏菌素E抑菌环直径≥12mm为敏感;米诺环素抑菌环直径≥18mm为敏感。质控菌株为大肠埃希菌刀℃C笏呢2、铜绿假单胞菌ATCC共检出PDRˉABsO株,分别来自痰标本(68%)、腹腔引流液(20%)、尿液(8%)、血液(4%)。以痰标本检出率最高。50株PDAB对16种主要抗生素的耐药情况如下[注:本组38株加做头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦,16株加做多黏菌素E药敏(后因多黏菌素E无药而停做),故2O株加做米诺环素药敏]:所有菌株对哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、复方磺胺甲蟋唑全部耐药。头孢他啶、利福平、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦药敏均中介或耐药。亚胺培南5O株中敏感5株,中介10株,耐药3~5株;美罗培南5O株中敏感3株,中介5株,耐药佗株;头孢哌酮/舒巴坦38株中敏感14株,中介2O株,耐药4株;多黏菌素E16株均敏感;米诺环素2O株中敏感16株,中介3株,耐药1株。

4.治疗方法:根据药敏结果2例选取氨曲南2.0g,每12h1次静脉滴注,联合环丙沙星0.4g,每日1次静脉滴注,利福平0.6g,每日1次口服。1例选取氨曲南2.Og每8h次,联合米诺环素0.1g每日2次口服,首剂加倍。4例选取美罗培南1.Og,每8h1次静脉泵入,联合依替米星0.3g,每日1次静脉滴注。4例单独静脉泵人美罗培南1.0g。3例选取头孢哌酮/舒巴坦(1:1)20g,每8h1次静脉滴注,联合依替米星0.3g,每日1次静脉滴注。8例选取头孢哌酮/舒巴坦2,0g,每8h1次静脉滴注,联合多黏菌素E~sO万U,每日2次静脉滴注,疗程7~21d。5例选取头孢哌酮/舒巴坦(2:1)3.Og,每8h1次静脉滴注,联合米诺环素0.1g每日2次鼻饲首剂加倍,疗程7~123例选取头孢哌酮/舒巴坦3.0g,每6h1次静脉滴注,联合米诺环素0∶1g每日2次鼻饲首剂加倍,疗程7~14d。

5.疗效评价:参照中华人民共和国卫生部199s年《抗菌药物临床研究指导原则》,临床疗效按痊愈、显效、进步、无效4个等级评定。痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常;显效:病情明显好转,但上述4项检查有1项未完全恢复正常;进步:用药后病情有所好转,但不够明显;无效:用药24h后病情无明显进步或恶化。痊愈和显效为临床有效。细菌学疗效按病原菌清除、部分清除、未清除、替换和再感染5级评定。记录感染后20d的病死率。

二、结果,治疗期间记录症状、体征变化及痰量、痰的性状,每2d复查血常规、尿常规,每周至少2次复查肝肾功能及胸部X线及相关部位引流液培养。30例患者临床有效率为3%(”80),细菌清除率为s3.3%(1680),20d病死率为们.0%(1280)。12例死亡患者中,细菌清除情况:3例病原菌已清除,2例再感染,其余未清除。12例死亡病例中5例死于多脏器功能衰竭(2例应用氨曲南;2例应用美罗培南△例应用多黏菌素E,该患者因肌酐清除率明显升高于用药第7天停用),3例死于再发脑卒中,4例自动放弃治疗死亡。1例应用多黏菌素E联合头孢哌酮/舒巴坦治疗中出现明显听力下降.

三、讨论近年,泛耐药革兰阴性菌所致的重症感染日渐增多,医院难治性感染的耐多药菌株细菌以铜绿假单胞菌和AB较为常见而随着产碳青霉烯酶的XDAB、PD弘AB逐渐增多,因其几乎对临床常用抗生素全部耐药,成为困扰临床医生的∵大难题。国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高囵;其耐药率最低,为10.8%m,其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年CHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素为31,2%,而其他药物如亚胺培南等耐药率均5O%以上。多黏菌素类药物于1905年上市,包括A~E5种化合物,多黏菌素B和多黏菌素E同属于多肽类抗生素,在20世纪五六十年代被广泛应用。多黏菌素类药物的多聚阳离子肽环与外膜相连,竞争性取代具有稳定脂多糖作用的钙、镁离子,导致细胞膜的局部稳定性降低,细胞膜结构扭曲变形,通透性增加,细胞内成分外溢,最终导致细胞的崩解死亡。多黏菌素类药物还能够与革兰阴性菌外膜脂多糖组分脂质A相互作用而中和其内毒素活性,从而拮抗内毒素的生物学作用,但由于肾毒性和神经毒性,其应用曾受到限制。近年有研究显示舒巴坦与大多数β内酰胺类药物不同,它直接作用于细菌PBP2(作用靶位不同),显示对不动杆菌独特的杀菌能力网,同时它还抑制多种β内酰胺酶,这些可能是它对不动杆菌仍有一部分保持敏感的原因。本组16株加做多黏菌素E药敏试验,结果显示全部菌株均对该药敏感,采用头孢哌酮/舒巴坦联合多黏菌素E治疗临床疗效较好。但其中例锅岁患者于治疗第7天出现肌酐明显升高,而停用多黏菌素,最终死于多脏器功能衰竭。另1例岁患者治疗期间出现听力下降,病愈出院时尚未恢复,故须密切观察其不良反应。米诺环素是四环素类中一种广谱、高效抗生素,它与核糖体篼亚单位特异性结合,阻止氨基酸tRNA复制,从而阻止肽链延长,抑制病原菌的合成而发挥抑菌作用凹。有报道表明,米诺环素对XDR-AB敏感,最低抑菌浓度。本研究证实米诺环素对PDRˉAB均有很强的抗菌活性,其敏感率高达O.5%,是目前治疗由PDR-AB引起感染的最佳抗生素之一,但因国内本药仅有口服制剂,限制了危重患者及胃肠功能障碍者的应用,亦是重症患者疗效欠佳,同时易引发耐药的原因。本组已经出现对米诺环素的耐药现象。虽然目前AB对米诺环素的耐药率不高,但从试验中发现米诺环素对泛耐药菌株的抑菌环比非泛耐药菌株小5mm左右,这说明AB对米诺环素的耐药性已逐渐开始增加。故AB感染的抗菌治疗应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗生素的作用特点,应尽量根据药敏结果选用敏感药物;联合用药,通常需用较大剂量;疗程常较长;根据不同感染部位选择组织浓度高的药物,并根据PKlPD理论制定合适的给药方案;肝肾功能异常者、老年人,应适当做出调整,制定出个体化的治疗方案,减少因盲目追求清除细菌而造成的不良反应。另外由于重症监护病房患者大都有严重的基础疾病,免疫力低下,加上长期使用抗生素和各种侵人性操作,破坏人体正常免疫屏障,增加了被感染的机会,预防AB感染亦同样重要。对医务人员做好手卫生,接触隔离、对高危患者进行单间隔离,并做好环境监测,以最大程度预防XD弘AB、PDRˉAB的感染。而追求尽可能的合理用药,减少抗生素的选择性压力,是控制耐药菌产生的最佳途径。

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