医院感染败血症中革兰阴性杆菌的分布及耐药性分析

　　革兰阴性需氧杆菌所致医院感染败血症，常见原发感染灶主要为尿路感染、外科伤口感染、下呼吸道感染、皮肤感染及腹腔感染。一旦发生医院感染败血症易产生严重后果，病死率明显增加。降低病死率的关键在于早期诊断，并立即给予适当的处理。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　收集2008年1月至2012年12月本院住院患者送检血培养标本10910例，其中分离出383株革兰阴性需氧杆菌所致的医院感染败血症标本。

　　1.2　仪器与试剂　BACTEC9120全自动血培养仪购自美国BD公司，Vitek-2compact全自动微生物鉴定系统购自法国梅里埃公司，药敏纸片、哥伦比亚血琼脂平板、中国蓝平板和药敏专用的MH平板均来自英国Oxoid公司。质控菌株大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)购自天坛生物制品研究所。

　　1.3　方法

　　1.3.1　标本处理　“三级报告”即BACTEC9120血培养仪报警阳性后，及时转种血平板、中国蓝平板和巧克力平板，同时涂片做革兰染色及初级药敏试验。血培养仪检测5d报阴性的标本，需转种血平板，48h仍无细菌生长者才报告为阴性。

　　1.3.2　药敏试验　采用K-B纸片扩散法，所有操作严格按照《全国临床检验操作规程》进行，试验结果按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)规定的标准判断。

　　1.4　诊断标准　细菌所致菌血症的医院感染诊断标准参照《医院感染诊断标准》中的规定。

　　1.5　统计学处理　数据分析采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.6软件进行抗菌药敏结果的统计分析。

　　2　结　　果

　　2.1　病原菌的分布及构成比　分离率前4位的感染病原菌依次是大肠埃希菌116株(30.3%)，肺炎克雷伯菌63株(16.4%)，铜绿假单胞菌55株(14.4%)，鲍曼不动杆菌28株(7.3%)。2.2　病原菌在医院各科室的分布　病原菌主要分布前5位的科室是血液病科(25.3%)，重症医学科(17.5%)，老年病科(8.1%)、泌尿外科(6.5%)和移植病科(6.0%)。

　　2.3　耐药性分析结果　116株大肠埃希菌和63株肺炎克雷伯菌中检测出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株分别是78株和23株，ESBLs检出率分别为67.2%和36.5%。产ESBLs的菌株比非产ESBLs的菌株对头孢类抗菌药物耐药率高，对含酶抑制剂、碳氢酶烯类的抗菌药物的耐药率较低。铜绿假单胞菌对头孢噻肟的耐药率高达96.4%，28株鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率是16.1%。

　　3　讨　　论血液培养是确立医院感染败血症的主要依据之一，也是对危重患者病情监测的重要手段。2008年至2012年本院住院患者血培养标本10910例，阳性标本1168例，阳性率为10.7%，与国内其他医院研究结果不尽相同[1-2]。由于抗菌药物、免疫抑制剂和肿瘤化疗药物的广泛应用，以及各种脏器移植及介入诊断操作的增多，革兰阴性菌引起的医院感染败血症日益增多。383株革兰阴性杆菌确诊为医院感染败血症，呈逐年上升趋势，其中占分离菌第1位的是大肠埃希菌116株(30.3%)，其次为肺炎克雷伯菌63株(16.4%)，与报道[3-4]相似，也与2011年卫生部全国细菌耐药监测报告血液感染细菌构成一致。但排在第3、4位的铜绿假单胞菌55株(14.4%)和鲍曼不动杆菌28株(7.3%)检出率高于文献报道[3-4]。感染革兰阴性杆菌败血症的患者一般情况多较差，多数伴有影响机体免疫防御功能的原发病，致病菌多从泌尿生殖道、肠道、胆道或呼吸道入侵。本研究显示病原菌检出率较多的前5位的科室是血液病科97株(25.3%)、重症医学科(ICU)76株(17.5%)、老年病科31株(8.1%)、泌尿外科25株(6.5%)和移植病科23株(6.0%)。这些患者具有年龄偏大、免疫力低下、插管及导管较多或进行了器官移植等因素，故易发生医院感染败血症。产ESBLs是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗菌药物主要的耐药机制之一。本文结果显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株检出率分别为67.2%和36.5%，与各地区、各医院间检出率明显不同[3，5]，但接近于2011年卫生部全国细菌耐药监测报告的血液感染中的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株检出率69%和48%。产ESBLs菌株耐药性明显高于非产ESBLs菌株，国外研究显示抗菌药物使用与细菌耐药性存在相关性[6]，国内张丽华等[7]也阐述了大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率的上升趋势与第三代头孢菌素的用量增加具有相关性。在本院内科2012年上半年的抗菌药物使用最多为左氧氟沙星[8]，本研究中78株产ESBLs大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率已高达80.8%，23株产ESBLs肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星的耐药率为39.1%。酶抑制剂组成的复方制剂对产酶菌株均表现出很好的抑酶增效作用，尤其是哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦，提示含酶抑制剂抗菌药物仍可作为治疗大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的首选药物。本研究中未检出对亚胺培南和美罗培南耐药的大肠埃希菌，仅发现2株耐碳氢酶烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌。研究中引起医院感染败血症的非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，铜绿假单胞菌除对头孢噻肟的耐药率是96.4%以外，对大多数抗菌药物的耐药率较低(7.5%～28.6%)，低于文献[9]报道，存在地区差异。28株鲍曼不动杆菌显示为多重耐药菌，只对头孢哌酮/舒巴坦表现出较低的耐药率16.1%。有研究证明碳青霉烯类的使用是多药耐药的鲍曼不动杆菌出现的一个独立的高危因子[10]，应策略性地选用碳青霉烯类。综上所述，由医院感染引发的败血症进行细菌谱的调查和耐药性分析是非常必要的，不仅能达到诊断和治疗疾病的目的，还可控制耐药株的播散和流行[11]。在进行各种手术、器械检查、静脉穿刺、留置导管等技术操作时，医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，及早发现原发或迁徙病灶，必要时进行外科治疗也是减少医院内感染败血症的重要措施。

　　参考文献

　　[1]马红英，赵江花，吕春兰，等.3126例血培养结果的细菌学分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2011，8(12)：1490-1492.

　　[2]陆明清，朱晓芸，朱均瑶.血培养病原菌分布调查及耐药性分析[J].实用医技杂志，2011，18(3)：245-247.

　　[3]袁星，沈继录，徐元宏.近5年血培养中细菌分布及耐药性分析[J].临床输血与检验，2010，12(3)：211-215.

　　[4]李学文，孙伏喜，赵水娣，等.2008年-2011年495份血培养标本病原菌分布及其耐药性[J].中华医院感染学杂志，2012，22(23)：5396-5398.

　　[5]洪亚明，范国萍，朱月霞.血培养病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染血杂志，2012，22(9)：5645-5647.

　　[6MutnickAH.RhombergPR.SaderHS.etal.AntimicrobialusageandresistancetrendrelationshipsfromtheMYSTICprogrammeinNorthAmerica1999-2001[J].JAntimicrobChemother，2004，53(2)：2901.

　　[7]张丽华，尚谦，于庆萍.第三代头孢菌素的用量与大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药相关性分析[J].中国药师，2006，9(3)：260-262.

　　[8]吴镝，崔霞，何晓锋.呼吸内科抗菌药物使用强度分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(14)：3132-3133.

　　[9]丁宸，徐玉玲，曹春萍.血流感染病原菌的菌种分布于耐药性分析[J].海南医学，2011，22(8)：120-122.

　　[10]刘国平，杨卫.泛耐药的鲍曼不动杆菌肺炎危险因素分析[J].医学临床研究，2009，26(7)1309-1311.

　　[11]张虎，何晓锋，等.危急值报告在血流感染诊断治疗中的价值评估[J].中华医院感染学杂志，2012，22(14)：3042-3043.

　　(收稿日期：2013-10-11)