原发性肉碱缺乏致脂质沉积性肌病的临床与病理特点

作者                   作者单位

笪宇威  北京，首都医科大学宣武医院神经内科100053

贾建平  北京，首都医科大学宣武医院神经内科100053

李彦    北京，首都医科大学宣武医院神经内科100053

王敏    北京，首都医科大学宣武医院神经内科100053

Clinical and pathological features of lipid storage myopathy caused by primary carnitine deficiency

DA Yuwei, JIA Jianping, LI Yan, et al.Department of Neurology, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China

Abstract：Objective To analyze the clinical and pathological features of lipid storage myopathy (LSM) caused by primary carnitine deficiency (CD).Methods The clinical data of 4 cases of possible LSM caused by primary CD were analyzed retorspectively.Results The clinical features of the 4 patients were subacute or chronic onset, proximal muscle weakness and exercise intolerance. Elevated levels of creatases were measured in serum and myogenic damage was found by EMG examination. Frozen sections of muscle biopsy samples showed many fibers contained numerous vacuoles which was stained by oil red O. No ragged red fiber (RRF) was seen in MGT stain. Type I fibers were more severely affected. In electron microscopy, the prominent abnormality was the presence of excessive amounts of fatty droplets in muscle fibers and subsarcolemmal regions with mild increased mitochondria.Treatment with glucocorticoid and energy supplement had been clinically beneficial. Conclusions Fatigue and muscle weakness are prominent manifestations in LSM caused by primary CD. The main changes are accumulation of lipid droplets in muscle specimen without prominent abnormality in structure in mitochondria. Good clinic effect may be caused by therapy with glucocorticoid.

Key words：primary carnitine deficiency; lipid storage myopathy; mitochondria

脂质沉积性肌病(LSM)是指各种原因引起的肌肉内肉碱缺乏(CD)、肌纤维内脂肪代谢障碍、脂肪堆积而引起的以肌无力和肌疲劳为主要临床表现的肌病[1]。其临床表现十分复杂，容易被误诊为炎症性肌病、重症肌无力和进行性肌营养不良等疾病。现将2003～2005在我院被诊断和治疗的4例可能的原发性CD致LSM患者的临床资料回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料、临床表现及实验室检查 见表1。

1.2 病理学检查 肌肉活检取材分别为股四头肌、肱二头肌和腓肠肌。病理学检查见部分肌纤维内细小空泡伴裂隙形成，未见破碎红纤维(RRF)(图1);油红O(ORO)染色示部分肌纤维内脂滴明显增加(图2);三磷酸腺苷(ATP)酶染色示含大量脂滴的肌纤维主要为Ⅰ型和Ⅱa型;电镜可见脂滴呈串珠样和/或片状排列，线粒体数量正常或略增多，形态尚正常，未见嗜锇小体和类结晶样包涵体形成(图3)。

1.3 治疗及预后 4例患者均给予低脂饮食、ATP、辅酶Q10、B族维生素等治疗1～3周，例1、例2肌无力症状逐渐改善;例3同时给予地塞米松20 mg/d静脉滴注，4 d后无力逐渐好转，1个月后症状基本消失，血清肌酶基本恢复正常;例4同时予以补充肉碱等治疗，5 d后无力症状逐渐好转，抬头、咀嚼有力，血清肌酶各项指标均趋于正常。

表1 4例LSM患者一般资料、临床表现及实验室检查结果(略)

图1 部分肌纤维内细小空泡伴裂隙形成(HE ×400)(略)

图2 部分肌纤维内脂滴明显增加 (ORO ×400)(略)

图3 电镜下见脂滴呈串珠样排列，未见线粒体明显增加(×3000)(略)

2 讨论

根据生化检查，人体组织CD可分为原发性和继发性。原发性CD的诊断标准： 血浆或组织中肉碱水平明显下降致继发性脂肪酸氧化(FAO)障碍;无原发性FAO缺陷。肉碱水平恢复后绝大多数患者临床症状改善[2，3] 。原发性CD综合征又可分为3型：(1)表现为LSM的原发性肌肉CD;(2)表现为肝性脑病和肌病的原发性系统性CD;(3)表现为进行性心肌病的原发性系统性CD。继发性CD最常见的是线粒体基质中与呼吸链有关的酶缺陷，由此所引起的LSM应属于线粒体肌病范畴[4-6]。

原发性肌肉CD患者临床表现为进行性近端肌无力，疲劳不耐受。实验室检查包括骨骼肌肉碱水平低(低于正常的20%)，血浆肉碱水平正常或轻度降低，肝脏或心脏的肉碱水平正常，口服肉碱治疗临床症状可中度改善，甚至完全恢复正常，但此种治疗并不能补充肌肉肉碱的储存[7]。原发性系统性CD常伴有肌肉、肝、脑、心、肾等多个脏器的损害，血浆和多种组织中肉碱水平下降。事实上，原发性肌肉CD很难与系统性CD鉴别，因为很难获得非肌肉组织标本进行生化检测[8]。

本组患者临床特点为亚急性或慢性起病;表现为四肢近端肌肉无力和疲劳不耐受，病情为波动性，2例伴有颈肌、咀嚼肌和咽喉部肌肉受累。2例在起病时伴有食欲减退、恶心、呕吐等明显的消化道症状，以至于多年误诊为消化系统病变。因此，这2例患者可能为轻度的原发性系统性CD，全身症状表现不明显。国内[9]报道的LSM中46.7%有胃肠道症状，所以患者反复出现不明原因的恶心、呕吐无法用消化系统病变解释时，应考虑到本病的可能。消化道症状可能与胃肠道黏膜脂质沉积有关[6]。

本组患者共同的肌肉病理特征为：HE染色部分肌纤维内见大量细小空泡，GT染色未见RRF;空泡肌纤维ORO染色示脂滴明显增加;ATP酶染色示含大量脂滴的肌纤维主要为Ⅰ型和Ⅱa型;电镜可见肌纤维膜下和肌原纤维间出现大量脂肪滴，呈串珠样分布;可伴有线粒体轻度增多，但结构改变不明显。因肉碱或肉碱脂酰转移酶Ⅰ缺乏所引起的脂质沉积而无线粒体DNA异常，一般不出现RRF，个别线粒体形态异常为非特异性改变。

本组患者血清肌酶谱都明显高于正常水平，可能与肌膜的通透性增加有关;3例患者肌电图呈肌源性损害，与肌纤维本身的脂质沉积有关;对能量合剂和肾上腺糖皮质激素的治疗反应良好,但肾上腺糖皮质激素治疗本病的机制不明，可能与促进代谢和稳定细胞膜有关[10];因中链脂肪酸可直接进入线粒体，因此,中链脂肪酸饮食可为LSM患者肌肉提供能量来源，从而控制病情发展。

本组患者血浆肉碱水平检测结果显示例1、例2为正常，例3、例4低于正常;本组患者均未进行肌肉组织肉碱水平检测。但结合临床和肌肉病理学改变均考虑为原发性CD型LSM，其中，例1、例2为原发性肌肉CD，而例3、例4可能为轻度原发性系统性CD。我国目前尚缺乏进一步生化检测手段。因此，对本病的诊断主要依靠临床表现、病理特点及对治疗的反应，对本组4例患者的诊断均据此。

【参考文献】

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