慢性病贫血骨髓细胞学及病理学改变的观察研究

作者                        作者单位

谢品浩   南京大学医学院附属鼓楼医院血液科实验室，江苏南京210008

张谦     南京大学医学院附属鼓楼医院血液科实验室，江苏南京210008

周荣富   南京大学医学院附属鼓楼医院血液科实验室，江苏南京210008

袁翠英   南京大学医学院附属鼓楼医院血液科实验室，江苏南京210008

董海波   南京大学医学院附属鼓楼医院血液科实验室，江苏南京210008

欧阳建   南京大学医学院附属鼓楼医院血液科实验室，江苏南京210008

Studies on the cytological and pathological changes of bone marrow

in patients with anemia of chronic disease

XIE Pinhao, ZHANG Qian, ZHOU Rongfu, YUAN Cuiying, DONG Haibo, OUYANG Jian

(Laboratory of Hematology, Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,

Nanjing, Jiangsu 210008, China)

Abstract： Objective To investigate the characteristics and clinical significance of bone marrow smears and biopsy in patients with anemia of chronic disease (ACD) and iron deficiency anemia (IDA). Methods Bone marrow smears and biopsy specimens were obtained by bone marrow puncture with two-step method. Marrow smears were routinely stained with Wright staining and iron staining, while sections of biopsy specimens embedded in plastic were stained with Hematoxylin-Giemsa-Acid Fuchsine (HGF) and Gomori reticular fiber staining. Results The degree of proliferation and the granulocyte/erythrocyte ratio in ACD marrow plates were higher than in IDA marrow plates. In the iron-stained bone marrow smears from ACD patients, extracellular iron increased, usually by 2+ ～ 3+. Reactive plasmacytosis and reticular fibroplasia were visible in about 1/3 and 1/2 patients with ACD, respectively. Conclusion Plastic-embedded bone marrow section observation has great reference value in the diagnosis and differential diagnosis of ACD. Combination of bone marrow smears and sections of bone marrow biopsy may improve the accuracy of ACD diagnosis.

Key words： anemia of chronic disease; iron deficiency anemia; Wright staining; bone marrow biopsy; reticular fiber staining

慢性病贫血(anemia of chronic disease, ACD)是一组由慢性感染、炎症(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)和肿瘤导致的机体红细胞寿命缩短、铁代谢紊乱、炎症性细胞因子增多所致红细胞生成素减少，骨髓对贫血的代偿不足引起的贫血。其发病率在各种贫血性疾病中仅次于缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)。临床表现为轻～中度贫血，发病缓慢，进展不快，伴有慢性感染、炎症和肿瘤的相应症状。对我院2002～2008年间门诊及住院的58例ACD患者的骨髓涂片和切片进行回顾性分析，探讨其中的变化规律。同时收集了我院2007～2008年间门诊及住院的56例IDA患者的骨髓涂片和切片标本，与ACD患者的标本进行了比较分析，以探讨骨髓活检在ACD诊断和鉴别诊断中的作用。

1 资料和方法

1.1 检测对象 2002年1月—2008年6月间按国内血液病诊断标准[1]明确诊断的ACD患者58例和2007年1月—2008年6月明确诊断的IDA患者56例。58例ACD中男性28例，女性30例，男∶女=0.93∶1。年龄13～67岁，平均年龄46.4岁。其中慢性感染27例，炎症23例，肿瘤8例。56例IDA患者中男性17例，女性39例，男∶女=0.44∶1。年龄15～85岁，平均年龄31.55岁。

1.2 方法

1.2.1 标本获取 所有患者行两步法骨髓穿刺术,获取骨髓涂片和骨髓活组织标本。

1.2.2 瑞氏染色和铁染色 瑞氏染色骨髓涂片：根据有核细胞与成熟红细胞的比率，判断骨髓增生程度，分为增生极度活跃(1∶1)、增生明显活跃(1∶10)、增生活跃(1∶20)、增生减低(1∶50)、增生重度减低(1∶300)5个等级。同时计数巨核细胞数：计数1.5 cm×3 cm面积内的巨核细胞数量。分类500个有核细胞，计算粒红比值[2]。

骨髓铁染色涂片：观察细胞外铁和计数铁粒幼细胞百分数[3]。细胞外铁：观察骨髓小粒中的铁(弥散蓝色、颗粒状、小珠状或块状)，根据骨髓小粒中铁的存在方式及数量将外铁分级为-～4+。细胞内铁：观察100个中幼红细胞和晚幼红细胞计算出铁粒幼红细胞的百分比。正常人：外铁：+～2+，2/3的人为2+，1/3的人为+，内铁：19%～44%。

1.2.3 骨髓活检标本观察 用Bouin液固定，经乙醇梯度脱水后常规Hemapun865塑料包埋。用普通轮转式切片机切片,厚度为2～3 μm，切片行苏木精-姬姆萨-酸性品红(HGF)染色和Gomori网状纤维染色。骨髓切片HGF染色：观察骨髓增生程度，用捷达形态分析软件计算骨髓细胞成分所占骨髓组织(包括脂肪组织)的比例。将增生程度划为4个等级[4]：①增生低下或不增生(+)，<34%容量;②增生活跃(2+)，35～49%容量;③增生明显活跃(3+)，50～89%容量;④增生极度活跃(4+)，≥90%容量。在光学显微镜下观察浆细胞数量及分布情况。骨髓切片Gomori网状纤维染色：将网状纤维的增生情况分为5个等级：①0级，无网状纤维;②1级，偶见单根微细纤维和微细纤维网;③2级，可见弥漫的细纤维网，但无粗纤维;④3级，弥漫的纤维网并有散在的粗纤维，但无成熟胶原纤维;⑤4级，弥漫的粗纤维网及胶原化区域。正常人为0～1级。

2 结 果

2.1 ACD和IDA患者骨髓增生程度的比较 见表1。表1 ACD和IDA患者骨髓增生程度的比较

2.2 ACD和IDA患者骨髓铁染色的比较 见表2。表2 ACD和IDA患者骨髓铁染色的比较

2.3 ACD和IDA患者骨髓活检Gomori网状纤维染色的比较 见表3。表3 ACD和IDA患者骨髓活检Gomori网状纤维染色的比较

在26例骨髓活检Gomori网状纤维染色阳性2级以上的ACD患者中包括感染13例、炎症9例、肿瘤4例,其中有3例炎症和2例感染Gomori网状纤维染色阳性达到3级。

在ACD患者中有19例骨髓活检可见反应性浆细胞增多，其中感染13例、炎症4例、肿瘤2例。

3 讨 论

慢性病贫血的发病率仅次于缺铁性贫血，二者均属于增生性贫血，骨髓增生程度达到活跃-明显活跃，但是在涂片中ACD骨髓增生明显活跃者明显多于IDA。ACD患者的粒红比高于IDA患者1倍，因ACD炎症反应造成骨髓粒系增多，而红系相对减少，使粒红比例增高;IDA患者骨髓红系增多而造成粒红比减少。ACD和IDA活检中增生明显活跃的标本数量明显少于涂片标本，考虑与二者的判断的标准有关。在ACD中铁染色外铁增高，以2+～3+为多，其中超过正常范围3+的占29%。符合ACD发病机制中单核-巨噬细胞系统铁增多,铁释放障碍的改变。

在ACD患者中约有1/3的患者可见到反应性浆细胞增多，是由其原发疾病引起，其中慢性感染多于炎症[4]。而在骨髓涂片中未见浆细胞比例增高，这种情况的出现与浆细胞的相互黏着性强，骨髓抽吸困难有关[5]。有45%ACD患者可见到网状纤维染色增高，达到2级以上，高于正常人的0～1级,提示患者骨髓中出现纤维组织增多。此现象出现是由炎症患者体内的免疫复合物和感染造成的血管内皮细胞受损，二者都可以诱导血小板黏附活化、分泌[6-7]。在骨髓中巨核细胞和血小板释放的多种血小板生长因子可以刺激血管内皮细胞和原纤维细胞的大量增殖，进而诱导胶原的合成和分泌，造成骨髓活检网状纤维染色增高[8]。在骨髓活检中ACD除可见增生性贫血的改变外，部分标本还可以见到由慢性感染、炎症和肿瘤引起的改变，纤维组织增多，反应性浆细胞增多。因此骨髓活检在ACD和IDA鉴别诊断中有一定的临床意义，骨髓涂片和骨髓活检的联合应用可以提高ACD实验诊断的水平。

【参考文献】

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[2] 王淑娟，王建中，吴振茹.现代血细胞学图谱[M].北京:人民卫生出版社,2001：18.

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[5] 谢品浩. 骨髓活检在多发性骨髓瘤诊断和治疗中的价值[J].江苏医药，2006,32(1)：77.

[6] 徐士欣 . 血小板活化在炎症中的作用研究进展[J].国外医学·临床生物化学与检验学分册，2005,26(8)：542-547.

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