内镜下眶上硬膜外入路海绵窦区显微解剖学研究

海绵窦区位于颅底中央部，内含颈内动脉(internal carotid artery,lC胡及其分支血管和颅神经等结构，解剖结构重要且复杂。颅内肿瘤及血管性疾病常发生于此区，给临床手术治疗带来了巨大挑战。自 Parkinson首一次提出该部位的手术人路特别是神经内镜技术应用于颅底解剖研究以来，近年对该区的显微解剖研究得到了较快发展。Dolence-」提出的现代额颖侧人路利用硬膜外间隙对一脑组织牵拉较轻，可以较好地暴露海绵窦的上壁及侧壁。在此基础上发展的经蝶窦人路采取不同的路径到达此区，Jl=借用神经内镜技术使此人路的解n }}日趋完善，获得大多数神经外科医师的认可}一el。内镜具有良好的照明、高倍放大效果、全景图像和成角观察等特点。临床应用内镜治疗海绵窦区肿瘤取得了较好的治疗效果，其优势主要表现为皮肤切口隐蔽、脑组织牵拉轻、术后并发症大大减少和患者术后恢复较快等特点由于海绵窦区的解音J结构错综复杂，经颅人路往往会涉及到潜在的额叶挫伤以及术后影响美容效果，限制了该方法的广泛)}}I用。而眶上硬膜外人路可以利用其“微侵袭”的特点，较好地暴露了海绵窦等中央颅底，从而改善了术中额叶牵拉和术后皮肤切口较大等弊端。本研究利用内镜模拟眶上硬膜外人路进行尸头解剖，以期对海绵窦区进行深人研究，并探讨‘内镜下解剖的优势和特点，为临床神经外科提供解剖学依据。

1材料与方法

1. 1标本 选取20具10%甲醛充分固定的成人头颅湿标本(北京军区总院附属八一脑科医院颅底显微解剖实验室提供)，排除头颅畸形或外伤、年龄较大或较小者(青壮年成人更具代表性)。其中成人男性尸头 12具，女性8具;年龄22一55岁。

1.2器械 神经外科显微手术器械包;国产手术显微镜(可放大5一25倍);录像及显示系统;直尺(精确度0. 5 mm) ; 游标卡尺(精确度0. 02 mm;红色及蓝色灌注材料及储存液;神经内镜专用手术器械(德国诺道夫公司生产);数码相机(日本奥林巴斯公司生产)

1.3方法 实验在北京军区总院附属八一脑科医院颅底神经外科解剖实验室完成。其中14例尸头的动静脉系统分别灌注红色和蓝色的灌注液;为了较好地辨认海绵窦区的神经，另外6例尸头仅在动脉系统灌注红色灌注液。所有尸头实验均模拟眶上硬膜外人路手术进行解剖，使用直径4 mm、长度18 cm的00 及30。内镜观察海绵窦区的显微解剖结构。具体方法:将尸头后仰10。一150，一侧操作时头向对侧旋转 20 0 } 40 0 , Mayfeild头架固定尸头。选择眉弓内眉毛外2/3处(不需剃眉)皮肤行横切f-1 >沿皮纹切开，内侧以眶上孔为界，注意避免损伤眶上神经;骨膜切开后用缝线固定拉开，切开颖浅筋膜及骨膜将其向眼眶侧游离、牵开，以减少和避免面神经额支损伤的机会，骨窗下缘应与前颅底齐平以助于显露;先用磨钻磨一约3 mmZ的颅孔，铣刀锯开一片2. 5 cm x 1 . 5 cm 的小骨瓣，注意避免打开额窦;采用神经内镜观察，对眶上人路所涉及的海绵窦区的显露范围、重要解剖结构及其周围毗邻关系进行观察拍照并录像。

2结果 内镜下眶上人路硬膜外到达海绵窦区主要有以下3个步骤:内镜进人前颅窝底、内镜进入中颅窝及眶骨膜部位以及内镜下暴露海绵窦上部及侧壁二

2. 1内镜进人前颅窝底显微解音」 将眶顶硬膜沿颅底骨质轻轻剥离后30。内镜进人硬膜外间隙，暴露蝶骨峪，内镜下沿内侧暴露鉴别出眶顶、前床突和视神经管等结构(图IA)0

2. 2内镜下进人中颅窝及眶骨膜 使用30。内镜进行观察，用磨钻磨除蝶骨靖及眶顶骨质，冲洗硬膜外间隙并吸除干净以保证术野清晰，进一步暴露中颅窝底及背面眶上裂两层硬膜，从颖叶边缘的内侧面延伸至眶周膜，两层硬膜与眶周膜处于同一平面上，暴露部分前床突及视神经管顶部(图1B)，为海绵窦区解剖准备空间，轻轻抬起颗叶硬膜暴露中颅窝底，内镜下可见三叉神经第2支从圆孔发出(图1C)

2. 3内镜下暴露海绵窦上壁及侧壁

2. 3. 1内镜下暴露海绵窦上壁采用磨钻磨除前床突及视神经管顶部，使用0。内镜观察。磨开前床突中段，在前床突上分离出视神经管顶部、视神经管侧壁和视柱，沿磨除前床突部分可暴露Dolence三角 (标志范围为视神经外侧部分、动眼神经内侧部分、视神经和动眼神经硬膜进人点处之间硬膜组成的三角区域)。内镜下可观察到ICA床突段，前床突下ICA与动眼神经间的硬膜即1CA动眼神经膜，沿此膜可进人海绵窦。打开ICA动眼神经膜及其邻近硬膜，完全暴露出海绵窦区。将内镜轻轻横向移动在不牵拉额叶及颖叶情况下，暴露出海绵窦侧壁和ICA 内侧壁。内镜下ICA海绵窦段的后垂直段、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段均清晰可见(图2A)。本组实验内镜从骨窗中心至内镜下可见动眼神经、三叉神经第1支和外展神经，平均进境深度分别为 ( 59. 7士3. 14)mm,(60. 3士2. 15)mm和(61. 7士 3. 29 ) mm。外展神经位于ICA及三叉神经第1支之间，内镜下未观察到滑车神经。海绵窦外侧壁暴露较好，内镜下可见脑膜垂体动脉常发自ICA水平段和后屈段。内镜下可观察到ICA后垂直段后方以及 Dorell。管，其后上壁形成蝶岩韧带，外侧壁为颗骨岩部尖端，内侧壁为上斜坡的外缘，其位置为外展神经跨越岩尖部进人海绵窦的区域、蝶岩韧带和外展神经上部之间。

2. 3. 2内镜下暴露海绵窦侧壁使用显微剪刀剪开颖叶内侧延伸至眶部的眶上裂部分两侧硬膜，钝性分离海绵窦外侧壁两层硬膜(其中包含海绵窦内层及外层)不进入海绵窦内部及硬膜外间隙。钝性分离两层硬膜之间的硬膜直至半月神经节。透过海绵窦半透明内层可见三叉神经第1和第2支 (图2B)，沿着暴露的海绵窦外侧壁可见Parkinson三角(滑车神经下缘、三又神经第1支上缘以及两组神经后方的硬膜组成)。外侧壁视野下的ICA后垂直段、后曲段、水平段、ICA分支和海绵窦后壁均清晰地暴露显示。轻微牵拉下可见内侧三角(Mulla。三角)，范围包括三叉神经第1支下缘边界、三叉神经第2支土缘和眶上裂与圆孔之间的骨质部分(图2C)

3讨论 微侵袭技术特别是神经内镜技术的快速发展为治疗颅底病变带来了新的进步，既往选择经鼻蝶人路治疗颅底肿瘤的病变报道较多，而对于海绵窦外侧壁及其内部颅神经解剖的暴露经鼻蝶人路具有一定的限制。因此，选择经颅人路是必要的，特别是突出于中颅窝病变。经颅人路有多种手术方式，包括翼点人路、眶颧人路和颖下人路等。颗下人路暴露海绵窦区对于颖叶牵拉较为明显，翼点人路及眶颧人路虽较颖下人路暴露好，脑组织牵拉轻，但切口较大且损伤颗肌。眶颧入路需要进一步延伸切开眶缘，结果导致术后咀嚼肌损害，从而引起患者咀嚼功能障碍。本研究通过尸头解剖得知内镜下眶上硬膜外人路是一种较为理想的微侵袭手术人路，仿照经鼻单轴内镜技术，此人路通道足够通过单轴手术器械，纯粹内镜下操作通过微侵袭手段对海绵窦上壁及外侧壁能够达到有效暴露，且不损伤颗肌及眶缘。其潜在优势主要表现在以下三个方面:①硬膜外间隙操作，最小限度的脑组织牵拉;②切口隐蔽于眉毛内，不损伤颖肌及咀嚼肌;③有效暴露海绵窦上壁及侧壁，对于海绵窦深层复杂解剖达到清晰可视化效果。

本研究使用内镜技术是基于极小的脑组织牵拉利用硬膜外间隙达到暴露病变的目的，若通过硬膜内直达海绵窦，暴露海绵窦时容易导致神经血管损伤，从而影响操作且易造成严重后果。而硬膜外间隙操作相对无重要的神经血管，比较安全;术中不伤及颗肌和眶颧骨，消除解剖路径损伤及术后功能残缺。从额底方向直至内侧颗叶宽阔的操作视野能足够暴露海绵窦区。此路径也可通过硬膜内暴露内侧颗叶但应注意静脉回流路径，防止损伤、内镜下眶卜硬膜外人路对于选择治疗颅底病变具有一定的参考价值，对于海绵窦内部及其周围肿瘤病变可以选此人路，但对于动脉瘤和动静脉内疹等手术不适合该人路，否则将引起严重的动脉出血。缝合动脉壁及其旁路手术操作均不适合内镜下手术三又神经瘤和海绵状血管瘤通常具有假包膜围绕肿瘤、颅神经及其，可以通过此人路进行手术，术中操作注意尽量减少不必要的ICA暴露机会海绵窦区脊索瘤和软骨肉瘤的合适病例同样可以选择此人路切除肿瘤。虽然垂体瘤经颅路径已经较为少见，但对于扩展至中颅窝的垂体瘤可以考虑选此人路完成对于颅底脑膜瘤病例的选择应谨慎，因为脑膜瘤病变往往浸袭颅神经及[LCA .切除起来较为棘手该人路潜在并发症主要包括以下4项:工IC损伤出血，一旦损伤需积极进行血管腔内介八止血;②静脉出血，往往在肿瘤切除及海绵窦减压后出血，可以通过提升患者头部位置、海绵窦区填塞的办法达到止血效果;③出血后污染镜头及视野，镜头需戴上护套，一旦出血及时冲洗清理;④术后潜在脑脊液漏可能，‘常在打开筛骨及海绵窦后出现，需准备骨膜瓣行内镜下修补。另外，相对于传统开颅手术，内镜下手术需要慎重选择合适的病例，内镜下眶}硬膜外人路需要经验娴熟的神经外科医师且经过良好的尸头解剖训练方可完成手术，该人路能够改变传统人路方式为患者提供更佳的治疗方法。

总之，内镜下眼上硬膜外人路通过微侵袭手术方法能够较好地暴露海绵窦上壁和外侧壁，不伤及咀嚼肌，术后美观度良好，对治疗海绵窦区病变能够改变传统的经颅手术方一式，从而达到术后恢复较快和减少不适的特点，是一种值得推广的手术方法

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