MRCP显示胆管解剖变异在胆道手术前的应用价值

作者             作者单位

明康     上海市徐汇区中心医院,上海 200031

李隽     上海市徐汇区中心医院,上海 200031

朱勇     上海市徐汇区中心医院,上海 200031

徐敬慈   上海市徐汇区中心医院,上海 200031

许永华   上海市徐汇区中心医院,上海 200031

章健     上海市徐汇区中心医院,上海 200031

The Application Value of MRCP on Display Anatomic Variations of the Bile Ducts Before Biliary Operation

MING Kang,LI Jun,ZHU Yong,et al

(Xuhui Region Central Hospital of Shanghai,Shanghai 200013,China)

Abstract:Objective To evaluate the application value of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) on display anatomic variations of the bile ducts before biliary operation.Methods 200 patients with biliary tract diseases were routinely underwent preoperative examination with MRCP,patients with operational confirmed Anatomic variations of the bile ducts were analyzed retrospectively.Results 8 cases with MRCP displayed anatomic variations of the bile ducts were all proved by surgery.192 cases without MRCP displayed anatomic variations of the bile ducts were proved by surgery,too.Conclusion Anatomic variations of the bile ducts can be displayed by routine preoperative examination with MRCP,which has important significance to treatment protocols,to operative procedure,and to prognosis.

key words:Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP);Anatomic variations of the bile ducts;Biliary operation

胆道疾病包括胆囊、胆管的结石、炎症及肿瘤等，特别是胆囊和胆管的结石，在临床上是最常见、多发的疾病。目前，胆道疾病一般都以外科手术治疗为首选方法。然而，许多胆道手术的意外损伤和并发症都与解剖关系的复杂和变异有关[1]。因此，术前对胆道解剖变异的明确清晰的显示对手术能够顺利进行、避免意外损伤及减少并发症有着重要的意义。

1 资料和方法

1.1 病例资料

选取同时已行B超及CT胆道检查阳性患者200名，其中诊断胆囊结石、胆囊炎123名、总胆管结石57名、疑似胆囊及胆管肿瘤20名，年龄29岁～83岁，均准备行外科手术。手术前无一例诊断胆管解剖变异，所有患者术前进行MRCP检查，对检查结果和手术记录进行对照。

1.2 扫描设备及参数

使用西门子公司生产的Magnetom Avanto(含Tim技术)1.5T超导32通道全身通用磁共振成像诊断仪。可屏气扫描或采用呼吸触发技术，采用单次激发FSE序列(快速自旋回波)T2WI二维采集重建或HASTE序列(半傅里叶采集单次激发快速自旋回波)三维采集重建：T2WI二维采集重建，TR 4 500 ms～5 000 ms、TE 750 ms，层厚40 mm～60 mm，加速因子308;T2WI快速3D重建序裂，TR 1 800 ms、TE 650 ms～750 ms，层厚1 mm～1.5 mm，加速因子127，获得多层连续的薄层图像，利用MIP进行重建，二者均能获得高质量图像。

2 结果

检查结果共得到高质量MRCP图像186，另外14名患者由于慢支肺气肿或年龄偏大，图像质量较差。MRCP除了显示本身的胆道疾病外，发现胆囊解剖变异8例。其中胆囊管低位汇入2例(图1)，中间汇入4例，变异右肝管2例(图2)。外科医生获取详细资料后，均采取相应治疗方案，手术顺利进行。另192名未显示胆管解剖变异患者，手术过程中也未发现。

3 讨论

胆道疾病多见，大多手术治疗，随着胆囊切除术及胆管手术的增多,医源性的胆道损伤也时有发生，其中以肝胆管的变异而引起的胆管损伤为主要原因。临床上胆囊管先天变异较多，其中较常见长胆囊管中间汇入，而汇入总胆管远1/3者只占10%，本组200名患者只有2例诊断胆囊管低位汇入,与文献报道基本相同,特别注意的是胆囊管低位汇入者一般与肝总管平行走行，包括同一鞘膜内，如不及时发现，在胆囊切除时会损伤肝总管，而且术后可出现胆囊管残端过长，为术后反复发作的原因之一[2]。而副肝管者，是指引流肝脏某段或区的肝管，发生率高者31%，发生率低者不及2%，可在胆囊窝下行汇入胆囊，也可汇入胆囊管或肝管，术中切断未能处理可发生胆漏或胆汁性腹膜炎[3]。

胆囊管与胆总管成像的重叠可造成结石的假象，胆囊管结石或胆囊管走行异常可造成包块和肿瘤的假象。由此可见，胆囊管的解剖变异在临床上有重要意义。 因此在胆道疾病诊治过程中，术前应充分了解到胆管变异的可能，从而在手术中,可采用顺行切除和逆行切除相结合的办法,一般是分离胆囊管后,沿胆囊管追溯至胆管与肝总管的汇合处,确认胆囊管与肝总、胆总管的关系后方可切断结扎,可有效免肝外胆管损伤的发生[4]。本文所见8例病例术前均行B超及上腹部螺旋CT检查，未发现胆管变异，而MRCP术前给予了明确的诊断，与术中所见一致。目前常用于胆道疾病诊断的影像学方法有US、螺旋CT、逆行性胆胰管造影(ERCP)、磁共振胆胰管成像(MRCP)。US、CT对于扩张的胆管可以显示，但是对于正常范围内的胆管、胆囊管却很难显示。ERCP为胆系成像的参考标准，然而它不能成为一项常规的术前检查方法，因为可能发生严重的并发症或插管失败。磁共振胰胆管造影是根据胰胆管内的液体具有长T2弛豫时间的特性,综合应用磁共振扫描序列和参数,主要选用快速采集驰豫增强序列获得重T2加权(T2*)，利用T2WI的效果使含水器官显影。MRCP胰胆管显示率极高，可多角度、多方位显示胆囊管、胆管及胰管管腔的形态学状态，可避免成像重叠，具有很高的准确性、特异性和敏感性。可观察胆囊管汇入肝外胆管的方式及汇入部位，观察胆囊管长度、内径、走行及与肝外胆管轴线的成角，并可发现胆管的各种解剖变异[5] 。

综上所述，无MR检查禁忌证的患者在胆道手术前常规MRCP检查，不仅能够更好的显示病变，还可观察胆管的解剖及变异，从而减少医源性胆道损伤，减少胆道术后并发症的发生，对病人的治疗方案、手术步骤及预后有着十分重要意义。

【参考文献】

[1] 李荣祥,周 颖,李金龙.肝外胆道血管解剖变异与手术防范[J].腹部外科,1999,12(6):283-284.

[2] 荣独山. X线诊断学腹部 [M]. 上海: 上海科学技术出版社,1988:217.

[3] 高志清.注意胆道解剖变异,减少医源性胆管损伤[J].临床外科杂志,1995,3(6):283-285.

[4] 施仙林,唐丁新.胆囊管变异和胆管损伤[J].浙江实用医学,2000,5(4):29-30.

[5] 钟唐力.MRCP对胆囊管解剖及变异的评价[J].国外医学临床放射学分册,2007,6(4):273-275.