颈神经及相关结构的应用解剖学观察

作者        作者单位

芮炳峰    沧州医学高等专科学校,外科学教研室,河北,沧州,061001

安淑芬    沧州市中心医院心胸外科,河北,沧州,061001

夏凤歧    沧州医学高等专科学校,解剖学教研室,河北,沧州,061001

王忠      沧州医学高等专科学校,解剖学教研室,河北,沧州,061001张建宁    天津医科大学总医院神经外科,天津,300000

Applied m icroanatomy of cervical nerve and its related structureRUIBing-feng1,AN Shu-fen2,XIA Feng-qi3,WANG Zhong3,ZHANG Jian-ning4(1Department of General Surgery,3Department ofAnatomy,CangzhouMedical College,Cangzhou Hebei 061000;2Department of Cardiothoracic Surgery,Cangzhou CentralHospital,CangzhouHebei 061001;4Department ofNeurosurgery,GeneralHospital ofTianjinMedicalUniversity,Tianjin 300000,China)

Abstract:Objective　To study the course ofdifferentcervicalnerve segments and their related interverte-bral foramen’s size so as to increase safety and decrease complications inmicroinvasive surgery for cervical syn-drome.Methods　Fifteen human cervical specimens(30 sides)were anatomically observed for the course,branches and distribution fcervicalnerves.Results　The diameterof intervertebral foramen ranges from 0. 54to 0. 65 cm,and increases gradually from top to bottom. The verticaldiameter and anteroposteriordiameterbe-tween C4,C5and C6vertebrae are smaller,and those between C3and C7are larger,but the diameter line ofnerve root in intervertebral foramen from up to down gradually increases. The anteversion angle between nerveroot and spine cord on horizontalplane is from 15°to 19°,within a smallvariation,while the declination angleon coronalplane gradually decreases from C3toC7. There existplenty ofanastomosisbranches among the cervi-cal dorsal ram.iConclusion　In the range of0. 6 cm around articularprocess at the entrance of intervertebralforamen,it is the narrowestpart,the removalofwhichmay alleviate the pressure on nerve rootand benefitspi-nal stability. Because of the general existence ofanastomosisbranches ofcervicalnerve,the symptoms ofcervi-cal syndrome are notcompletely consistentto innervation. The intervertebral foramen betweenC4,C5,C6is rel-atively small and the diameter line ofnerve root is comparatively large,so the nerve rootatC4,C5,C6ismostlikely to be pressed.

Key words:cervicalnerve;fiber anatomy;cervical syndrome;microinvasive surgery

颈椎病是指颈椎及椎间盘退行性病变。目前,解剖和临床研究中,对颈椎骨关节和椎管研究较多,但是对颈神经的走向及其相关邻近结构的描述资料较少,而这一部分内容对颈椎病的手术治疗至关重要。通过测量不同节段颈神经的组成、走行及相应椎体的特点,有利于颈椎病微创手术准确定位,提高手术的准确性、安全性、减少并发症。

1　材料与方法

1. 1　主要材料

福尔马林防腐成人颈部标本15例计30侧无明显颈部疾病,男性9例,女性6例,目测年龄在20~50岁。OPTON显微镜,游标卡尺(精确度0. 02 mm),量角器(1°),尼康L11数码相机。

1. 2　方法

1. 2. 1　解剖准备　　按常规颈椎后路俯卧位体位妥善固定,去除颈后部软组织,暴露全部颈椎,椎板切除,切除后部硬膜,暴露C3~C7颈神经根丝,沿神经根丝探查至椎间孔,切除神经根袖硬膜及椎间孔内除神经以外之软组织,显微镜下观察测量。

1. 2. 2　椎间孔相关径线测量　　用游标卡尺直接测量。颈椎间孔长度:下位椎弓根上缘内侧中点至外侧中点的距离。颈椎间孔前后径:上椎体钩状突后下缘与下椎体钩状突后上缘交界处(相当于Luschka关节)至上、下关节突交界处之中点的距离;颈椎间孔上下径:上椎弓根下缘中点到下椎弓根上缘中点的连线。Ebraheim等[1]将颈神经槽分为3部分:内侧区(椎弓根部)、中间区(椎间空后部)和外侧区(椎间空以外),本研究椎间孔的观察和测量限于神经根槽的内侧区。

1. 2. 3　颈椎间孔处脊神经根相关径线测量 用游标卡尺直接测量。前后径、上下径皆按椎间孔各相应径线方向测量。

1. 2. 4　颈神经的走向测量　　以颈神经前后根汇合处测定点,测量计算神经根与脊髓在水平面上的前倾角和冠状面的下倾角。

颈神经前倾角的测量:我们设计了以下的测量方法(图1):患者俯卧位测量, a、b、c、d 4个边构成直角梯形,∠α=∠α′是同位角;测量梯形短边a,梯形长边b,水平长c或神经长d;用计算器计算: tan∠α′=b-a/c或sin∠α=b-a/d得出角度。

颈神经下倾角的测量:脊髓的任意点“O”点为起点,沿颈神经测量到神经节“B”点OB=b,沿脊髓方向测量取长a(为计算方便测量的a=b), c边是a止点到B点的距离; cosα=b2+a2-c2/2ab;将数值代入用计算器计算出∠α的大小。

1. 2. 5　神经根根丝的形态学观察　　计数相应后根神经根丝的数目和吻合支的计数。

1. 3　统计学分析

用SPSS 11. 5统计软件,行方差分析并进行两两比较的SNK-q检验。

2　结果

2. 1　椎间孔及孔内神经根的形态学观察和测量

椎间孔长度各椎间有显著差异(P<0·05);上下径C3~C7无显著差异(P>0·05);前后径各椎间均有显著差异(P<0·05),见表1。

颈神经前根和后根离开脊髓后,在相应的椎间孔处, 2根合成颈神经。在椎间孔内前根位于后根的尾侧,硬脊膜包裹着脊髓和脊神经,在根袖硬膜与脊髓硬膜交界处,硬脊膜稍增厚形成一狭窄。颈椎间孔处脊神经根上下径除C3和C4、C5间外,其余各节间均有显著差异(P<0·05),前后径测量C5和其他各节段、C6与C4间比较均有显著差异(P<0·05),见表2。

颈神经与脊髓向前的夹角经方差分析无显著意义(P>0·05),冠状面向下的夹角由上向下逐渐变小。见表3。

2. 2　C3~C7颈神经后根根丝的显微解剖和测量

使用OPTON显微镜和尼康L11数码相机对颈神经后根根丝进行显微解剖学观测,见图2。1:较长的后根根丝;2:较短的后根根丝;3:与其他颈神经的吻合支图2　颈神经后根根丝的观察2. 2. 1　C3-C7颈神经后根根丝计数　　C3根丝计数(7. 6±1·2); C4根丝计数(7. 9±1. 6); C5根丝计数(8. 0±1. 4); C6根丝计数(8. 7±2. 4);C7根丝计数(8. 0±2. 6)。最大长度C7、C6与其他各节段比较都有显著差异(P<0·05),最小长度C7与其他各节段比较也有显著差异(P<0·05),说明C3到C7后根根丝逐渐变长。

2. 2. 2　30侧神经后根根丝间吻合支计数　　计数结果:颈神经C418支;颈神经C517支;颈神经C622支;颈神经C724支。颈神经后根根丝间的吻合支常见, 30侧标本中共发现吻合支81支。

3　讨论

通过观察,椎间孔是有一定纵深长度的骨性管道,由四壁两口构成[1]。椎间孔呈漏斗状,入口区为其最狭窄处。数据显示颈椎间孔长度在0. 54~0. 65 cm,且从上到下,椎间孔长度逐渐增加。通过临床及对颈椎标本的观察,将关节突关节切除至恰可显露神经根管外口处为关节突关节的最佳切除范围[2],即由关节突内侧向外约0. 6 cm。切除到此范围,既达到了对神经根彻底减压的效果,又尽可能少地破坏关节突关节,保留了术后脊柱颈段的稳定性。

颈椎间孔矢状面呈椭圆形或卵圆形,前后径较上下径短,椎间孔长度下段颈椎较上段长。C4、C5、C6椎间孔的上下径及前后径测值较小, C3、C7测值较大,而椎间孔内神经根的径线由上至下逐渐增大,这与李英平等[3]和孟治国等[4]的报道是一致的。神经根与相应椎间孔的前后径与上下径乘积的比值C4、C5、C6较小,表明C4、C5、C6神经根最易受压[5, 6]。神经根自上向下逐渐粗大,但是椎间孔的前后径与上下径乘积和此不相对应,这可能是临床上颈神经根受压多发生在下段颈椎的原因之一。

颈神经根的前倾角各节段变化不大,在15°~19°,而与冠状面下倾角从C3到C7逐渐变小,即神经根逐渐向下倾斜。神经根丝自脊髓附着点到椎间孔的距离从C3到C7逐渐增加,倾斜角度逐渐增大,在下颈椎尤为明显,因此神经根可以受到来自相应椎间孔上一位椎间盘的压迫,如C4~5颈间盘突出,即可以影响C5神经根,也可以影响C6神经根,这与Tanaka等[7]的结论相一致。这就是临床上某一节段颈椎病的定位症状体征,特别是症状和体征相互重叠的重要原因。

从观测结果看,神经根间的吻合支普遍存在。Ayhan等[8]认为C5~C6间吻合支多见,和我们测量的结果相一致,在Karatas等[9]的研究中也发现颈神经根吻合支C6和C7之间最多见。这也是不同神经节段颈椎病症状体征相互重叠的另一可能原因。

本研究从纤维解剖学角度对颈神经的分支、走向、分布进行了测量,目的是为颈椎病的微创手术提供相关资料,也可以揭示颈椎病的一些症状和体征,同时也可以据此制定出合理的颈神经根MRI检查扫描层面和扫描序列,为手术治疗颈椎病及神经根病提供客观、准确的检查和治疗依据。

参考文献:

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[2]孔抗美,齐伟力,王卫东,等.颈神经根管切开减压术的应用解剖研究[J].中华骨科杂志, 1997, 17(8): 479-481.

[3]李英平,郭瑞芳.神经根型颈椎病解剖因素探讨[J].解剖科学进展, 2003, 9(2): 141-143.

[4]孟治国,孔祥飞.椎间孔外颈神经卡压的解剖学基础[J].解剖与临床, 2006, 11(2): 135-136.

[5]李英平,郭瑞芳.颈神经在颈椎间孔及脊神经沟处受嵌压的解剖学因素[J].中国临床康复, 2005, 9(22): 258-259.

[6]黄新辉,娄卫华.侧颅底区舌咽神经的临床应用解剖[J].郑州大学学报:医学版, 2006, 41(2): 298-300.

[7] TanakaN, FujimotoY, AnH S,et al. The anatomic relation amongthe nerve roots, intervertebral foramina, and intervertebral discs of hecervical spine[J]. Spine, 2000, 25(3): 286-291.

[8] DemirA, RiesM, Moonen CT,etal. Diffusion-weightedMR Imagingwith apparentdiffusion coefficientand apparentdiffusion tensormaps incervical spondyloticmyelopathy[J]. Radiology, 2003, 229(1): 37-43.

[9] KaratasA, CaglarS, SavasA,etal. Microsurgicalanatomy of the dor-sal cervical rootlets and dorsal root entry zones[ J]. Acta Neurochir(W ien), 2005, 147(2): 195-199.