创伤后应激障碍社会心理学危险因素

作者                作者单位

张义      (新疆•乌鲁木齐)新疆医科大学第一附属医院临床心理科

党海红　　(新疆•乌鲁木齐)新疆医科大学第一附属医院临床心理科

创伤后应激障碍(Post traumatic stress disorder，PTSD)是指遭受强烈的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续性的精神障碍，以反复重现创伤性体验，持续的警觉性增高，持续的回避为特征性临床表现，具有一定的生物学特点。本文主要从PTSD的社会人口学、社会心理学的危险因素进行综述如下。

1 PTSD的研究现状

PTSD的早期研究主要以退伍军人、被俘军人及纳粹集中营的幸存者为主，1987年美国的研究发现，参加越南战争的退伍老兵中，终生患病率男性为31%，女性为27%。男性和女性的时点患病率分别为15.2%和8.5%。Madakasia O’Brien率先开始对自然灾害后的PTSD进行研究，他们报道龙卷风受灾者中PTSD的患病率为59%。此后有几位作者报道几类不同灾害后PTSD的患病率均超过30%，如地震和飓风。中国张北地震受灾人群3 mo和9 mo后PTSD的发病率分别为18.8%和24.4%。火灾、爆炸、海难、空难等各类人为事故后PTSD也是最常见和突出的精神病理问题。有报道受伤的火灾幸存者PTSD的患病率高达100%。一次空难事故后，50%的生还者发生PTSD[1]。伍志刚等采用多级整群抽样的方法对1995年～1999年遭受过严重洪涝灾害的洞庭湖灾区成人PTSD患病情况进行调查,显示发病率为33.89%。汪向东等对张北地震受灾人群的调查表明，急性应激障碍(ASD)的发病率为6.1%，3 mo内PTSD的发生率为18.8%，震后3 mo的患病率为7.2%。张本等对唐山大地震所致孤儿的PTSD的调查显示发病率为23%，提示大地震所致孤儿是发生PTSD的高危人群。而基于社区人群的流行学研究表明，PTSD的终生患病率为1%～14%，高危人群研究发现PTSD的患病率为3%～58%[2]。

2 社会人口学

2.1 年龄 国内的一些研究表明，在同一创伤事件中，年龄较大者更易患PTSD。对洪灾区PTSD的研究发现，无论成

人和儿童都符合这一结论。刘爱忠等对洪灾区7 a～15 a儿童的研究结果显示，PTSD的发病率与年龄呈正相关，7 a组发病率为14.1%，15 a组为23.5%。伍志刚等对洪区成人的研究也有类似规律，16 a～20 a组PTSD的发病率为26.7%，而>70 a组高达40.3%。但也有学者的研究不支持上述观点[3]，认为不同年龄间PTSD的发病率没有差异。这可能与应激源、研究对象、研究标准和诊断工具等的不同有关。

2.2 性别 男性与女性的PTSD患病率是否有差异，一直是学者们争论的焦点。有研究发现女性的PTSD患病率为男性的2倍[4]。女性不仅对PTSD易感性高，病程也趋于慢性化，中位数约为男性的4倍(分别为48.1 mo和12.0 mo)[5]。对60名非性攻击受害者(其中男性38名,女性22名)进行了调查，从发生创伤性事件后1 w～3 mo，71%的女性和50%的男性符合PTSD诊断标准，3 mo后仍有21%的女性符合PTSD诊断标准，男性受害者则已全部恢复。暴露于同一创伤性事件后,女性的PTSD患病率也明显高于男性。如有学者研究发现[6]，地震受灾者3 mo内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。OlffM等研究发现，PTSD女性高发的原因在于其暴露于应激事件的类型，她们经历此类事件的年龄越小，则体验越深刻，自控能力越差，发生PTSD的可能性越大。

2.3 种族 不同种族在文化、社会习俗、教育等方面有一定的差异，这是否对PTSD的发病具有一定的影响，也是一个争议的话题。Norris等人研究了十种潜在创伤性事件的频率对1000名成人的影响，发现在不同人群中，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，但对创伤性事件的易感性黑人男性最高。Garrison等在Hugo飓风发生1 a后调查了1264名11 a～17 a青少年，PTSD患病率在白人女生最高(6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%[1]。PTSD在不同种族间的发病率有一定差异，即使考虑了经历创伤性应激事件的数量和强度差异，白色人种的发病率仍相对较低[7]。

2.4 职业 有不少的研究发现职业和PTSD有一定的关系。如我国学者王焕林等采用系统-整群抽样对我军21198名军人的流行病学调查显示，PTSD患病率为0.485%。其中，陆、海、空军和学员的PTSD患病率分别为0.484%、0.58%、0.84%和0.227%，但对特殊兵种或在执行抗灾任务后的军人来说，PTSD发病率显著高于和平时期我军PTSD横断面调查结果。吴兴曲等对312名高原汽车兵调查显示其发病率为8.65%。烟台“11.24”海难救援军人1 mo后的发病率为17.95%。

与PTSD发生相关的因素很多，除人口社会学因素外，心理、社会因素如人格特征、社会支持、应对方式、心理健康状况等也与其相关。这些因素可能相互影响，协同作用于PTSD的发生，他们相互之间关系比较复杂，本文拟单独进行探讨。

3 社会心理学

3.1 个性特征 许多研究发现个性特征与PTSD有一定的相关性。人格方面的缺陷如敏感、多疑、胆怯、偏执等，往往妨碍了个体良好的社会适应，甚至与周围环境格格不入，因而他们往往遭受到更多的社会心理有害刺激并难以有效地抵御这些刺激，更容易罹患PTSD。

美国对密西根州东南部21 a～30 a年龄的随机样本研究了PTSD的患病率及危险因素(DSM-Ⅲ-R)，PTSD的患病率与种族及婚姻状况无关，其危险因素为受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格等[8]。刘光雄等的研究表明,个性特征表现为情绪倾向不稳定、高掩饰性的个体更易罹患PTSD[9]。吴兴曲等对高原汽车兵的研究也支持这一结果[10]。另外，在对洪灾区儿童PTSD易感因素的研究发现[11]，儿童行为问题与PTSD的发生有关(OR=1.80)，严重不良的情感行为模式是PTSD病前重要易感因素之一。PTSD患者常同时患有其他一些精神疾病，如情感障碍、焦虑症、酒精依赖和药物依赖、行为障碍和人格障碍(特别是反社会型人格障碍和边缘型人格障碍)等。应用多种研究方法在不同人群中均发现，PTSD患者上述疾病的发病率高于一般人群，在62%～99%[12]。

3.2 应对方式 应对方式作为应激过程的中介因素之一，是人们用来应付内外环境要求及其有关的情绪困扰所采用的方法、手段或策略。它影响着应激反应的性质和强度。不同的应对方式可降低或增加应激反应水平，从而调节着应激与应激结果之间的关系。国外学者研究表明[13]，在受到精神创伤后，如受害者能应用合适的应对方式，则可避免PTSD的发生。与此相反，一定的人格特征制约着人对环境变化的认知，影响着人对环境变化所做的应对方式，有人格缺陷者遭受应激后常不能及时求助于自己的社会支持系统，而是采取消极的应付方式[13]。例如可能贸然采取物质滥用的方式，导致PTSD患者出现SUD或者导致SUD患者复吸。Ouimette的调查也印证了上述观点，他随访了患PTSD的退伍军人，部分患者存在应付方式和认知方式缺陷，他们对戒酒戒毒带来的益处持怀疑态度并逐渐丧失信心，将更多期望寄托在成瘾物质上，到随访的第二年这部分患者的酒精和其它精神活性物质滥用问题更加突出，脱毒的可能性更小。在外伤性应激的文章中，积极或有帮助的应对策略，如正面的思考或积极地处理问题已经和适合应激联系在一起;而消极的应对策略，如逃避经常被认为是不适合的应对策略。

3.3 社会支持 许多研究结果都表明，社会支持能减少PTSD的发生。Wang XD等人的研究指出，当受害者受到一定强度的创伤后，如受歧视、虐待、性创伤等，如能得到及时的支持，尤其是家庭的社会支持，则受害者罹患PTSD的发生率会降低。

汪向东等对相隔10 km、人口学资料可比性良好、震前各方面情况相当而受灾程度和得到救灾援助存在差异的两个村进行的随机抽样调查显示，受灾程度重，但灾后得到救援和支持较好的村PTSD发病率低。以DSM-IV为标准进行诊断,震后9 mo时两村PTSD发病率分别为19.8%和30.3%[3]。究其原因，可能是受灾轻的村民尽管初始暴露程度低,但震后仍住在破损房屋中，经受余震的威胁，后继应激水平高,同时灾民们满怀希望的社会支持却不足以满足其需要，加重了无助感，由此引起的消极情绪得不到及时缓解，加大了PTSD发生的可能性。这一研究直接而有力地证明了灾后变量的重要性，并提示足够的社会支持对阻止灾后PTSD的发生有着积极意义。本次调查还发现对支持的满意度越高，PTSD发生的危险性越小，是PTSD发生的保护因素，提示良好的家庭和社会支持可降低PTSD发生的危险[2]。目前普遍对这一现象认识不够，如我国有几项研究报道,车祸后的PTSD患者尽管有着极大的精神痛苦,却无一人主动向精神科医生求治，致使病情没有得到及时控制。因此，缺乏社会支持是PTSD的促发因素之一。

3.4 创伤类型 不同的创伤性事件可能导致不同的PTSD的发生率。从创伤性事件后发生PTSD的时间分布来看，随着时间的推移，其发生率逐渐下降,且相当比例的PTSD患者的症状将趋于缓解，但有学者认为PTSD患者的某些症状可持续终生。不同创伤性事件后PTSD的时间分布如下:(1)飓风:Andrew调查了飓风后3 mo、7 mo、10 mo儿童PTSD的发病率分别为86%、76%和69%。(2)恐怖袭击:美国“9.11”事件后1 mo和6 mo的PTSD发生率分别为7.5%和0.6%。(3)洪灾:North等报告St.louis地区洪灾4 mo和6 mo后,洪灾受害者中PTSD的发病率分别为22%和16%。(4)癌症:癌症患者PTSD现患病率为3%～19%，终生患病率则为10%～22%[14]。有研究对不同时期女性PTSD患者应激源的分析发现，70年代女性应激源以被强奸、被羞辱为多，而90年代以家庭破裂、恶性婚外恋为多。而男性以严重斗殴与过度劳累显著较多(P<0.01)。下岗、赌博等应激原是90年代出现的新项目;而名誉受损等仅70年代女性中可见。不论年代如何,女性的应激事件中亲人死伤均较多见[15]。

3.5 其他因素 不同地区的受灾类型、创伤经历、父母教养方式和心理痛苦水平等也是影响PTSD的重要因素。有学者对大爆炸事故的研究分析发现，PTSD的发生与暴露程度成正相关。还有研究报道，PTSD患者与非PTSD受害者的损伤程度存在差异。其他较为公认的危险因素还有：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状况欠佳等。

总之，上述各种社会心理因素在PTSD的发生中，不是单独起作用的，它们在PTSD的发生中起多大作用，以及它们之间又是如何起作用的问题是研究的难点，有待于进一步深入研究。如果我们能找到PTSD的高危因素，就会产生事半功倍之效。所以，深入了解PTSD的高危因素就显得尤为重要。干预措施进行的越早，PTSD的预防就会越有效。

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