社会心理因素与支气管哮喘关系的研究进展

作者 　　        作者单位  

许建国  右江民族医学院内科学教研室，广西百色

廖建英  右江民族医学院内科学教研室，广西百色

支气管哮喘(简称哮喘)是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道反应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。患者发作时表现为不同程度的可逆性气道阻塞性症状，包括胸闷、咳嗽、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难等。最近二十多年来哮喘患病率在世界大部分地区正以惊人的速度上升，很多地区哮喘患病率增加了一倍，病人估计达到3亿。随着对哮喘病因的深入研究，大家意识到要控制越来越高的哮喘发病率，在关注其生物因素、遗传因素的同时，也必须重视社会心理因素在哮喘的发病、转归和预防中的重要作用。

1 社会心理因素与哮喘的发病

1.1 哮喘患者的心理特征 近年来，心理工作者对哮喘患者心理健康做了大量的研究工作，发现哮喘患者心理健康水平偏低，在人格、情绪、行为、社会适应方面普遍存在问题。孙宏伟等[1]研究发现哮喘患者多处于不良心理状态，在躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑等因素上与普通门诊病人都存在有显著的差异。Vila等[2]在中度到重度的哮喘患者的研究中发现普遍存在焦虑等情绪障碍。对哮喘患儿行为(Conners量表)研究表明哮喘儿童存在着学习、心身和焦虑问题，主要表现为易分心、学习困难、好争吵、情绪多变[3]。在人格特征方面，研究调查显示，哮喘患者的性格趋于内向，遇事退缩，自信心不足，有悲观倾向，哮喘患者的情绪比较不稳定，甚至较小的事情也能够导致强烈的情绪反应[4]。但对于哮喘患者是否有特定的或统一的人格特征还有待进一步研究。刘春红等[5]研究发现患者自尊水平和人际安全感均低于健康人，感情孤独高于健康人。

造成患者心理健康问题的原因有哮喘久治不愈、反复发作的困扰，发作时充满濒死感、无助感的痛苦经历，以及哮喘病对患者就业、工作、生活等造成的不利影响和干扰，这些都可能引起病人的自卑、沮丧、抑郁、焦虑、人际关系敏感等，而使其心理处于不良状态。另外，临床上一些治疗哮喘药物也可引起患者的不良心理精神反应，患者常较长时间使用拟肾上腺素、氨茶碱、抗组胺等药物，可出现头晕、倦怠、注意力不集中、易怒等改变。

1.2 社会心理因素对哮喘发作的影响 哮喘的发病原因复杂，有多种因素可诱发其急性发作，除了生物因素、化学因素等变态反应性刺激源，心理因素也是哮喘发作的重要诱发因素。王琳[6]及Van等[7]的研究观察到哮喘患者中心理情绪因素参与哮喘发作的占到了40%。

1.2.1 情绪的影响 哮喘病人情绪多变，容易受暗示，易出现紧张、焦虑、恐惧、愤怒等，有学者[8]研究了应激引起的负性情绪与哮喘的关系，发现负性情绪与呼气困难明显相关，并易由此引发哮喘发作。实验室研究发现[9]，焦虑、抑郁、生气、悲伤、兴奋等多种情绪状态都能增加哮喘病人的气道阻力，加重已经存在的过度通气，加剧哮喘。有患者在看到或联想到令其感到恐惧、紧张的场景比如其他患者哮喘发生时，情绪立即改变即可导致喘息。有的哮喘患者当确定自己随身带有药物时感到心里踏实，而若突然发现忘带药物，即可突发哮喘。患者反映当出现哮喘先兆时如果充分放松，调节情绪稳定也可避免哮喘的发作。哮喘患者的症状与情绪之间存在着相互的作用，情绪的变化可诱发哮喘的发作，而哮喘的发作又导致病人出现情绪障碍，并且不良情绪可持续较长的时间。

1.2.2 生活事件的影响 患者在家庭、工作和生活方面的事件可影响哮喘发病和病程，生活事件的刺激量与哮喘发生存在密切相关的联系。汪辉等[10]对68例哮喘患者进行生活事件量表(LES)测定，发现12例有精神诱因的患者LES值均>30分，提示生活事件可导致躯体对疾病的易感性增加。对哮喘患者产生影响的常见生活事件主要是失恋、丧偶、子女不孝、家庭不和，及工作压力、下岗、晋级受挫、经济困难、住房紧张、人际关系不和等。生活事件对人们产生的应激结果与认知评价、应对方式、个性特点、社会支持等都有关系。哮喘患者的人格特点决定了其在面临疾病时和其他生活事件时，易采用消极的应对方式，而个体采用的消极的应对方式会导致患者出现较强的负性情绪反应[11]。调查发现[6]哮喘患者的社会支持水平明显低于健康对照组。而缺乏社会支持的病人缺少来自家庭、朋友、同事、团体等精神和物质上的帮助和支援，可导致产生孤独感、无助感、自卑等心理体验，则会以更消极的方式应对疾病。

1.2.3 父母的教养方式及心理健康状态的影响 家庭环境和亲子关系对子女的健康成长有着重要的决定作用，父母对子女的教养方式、对子女人格特质形成及心理健康有着不可忽略的影响。有些哮喘患儿家庭认为患儿虚弱易受伤害而采取过度保护、溺爱的教养方式，也有家庭认为患儿自控能力差，患儿疾病增加了生活负担因而采取严厉教养方式，且父母常有迁怒、刺激孩子的现象。父母溺爱和过分保护，可使孩子自立能力差，过分依赖父母，适应外界环境能力弱，易与外界发生心理冲突，导致情绪不稳定。有研究表明[12]不和谐的家庭关系影响了儿童情绪的不稳定性，可增加哮喘发生的危险性，而父母对儿童采取民主的态度是儿童哮喘的保护性因素。由于对子女健康的担心、疾病造成的经济负担及诊治照顾所消耗大量时间和精力等造成患儿父母的心理压力增大，哮喘患者的父母也存在有多种不良心理健康问题特别是焦虑和抑郁较普遍，且母亲重于父亲。父母的负性情绪也会感染孩子并造成其心理压力，导致孩子自卑、压抑自己，不能正确自主地表达自己的感受和想法，引发不良心理反应及行为改变，从而刺激哮喘的发病。

2 社会心理因素对哮喘作用的机制

目前社会心理因素导致哮喘发病的作用机制尚不十分明确，研究主要从心理-神经中介机制、心理—神经—内分泌中介机制、心理—神经—免疫机制等方面展开。心理应激能影响神经系统、内分泌系统和免疫系统之间的相互作用，通过激素、神经肽在受体水平和基因水平调节单核细胞亚群间的相互作用，影响细胞因子和其他信使分子的产生[13]。在哮喘的发病中，应激引起呼吸道平滑肌功能紊乱是由于副交感神经活动相对亢进所致，实验发现通过暗示可使得哮喘患者呼吸道阻力增加，但用阿托品可防止，因此这提示可能是由于胆碱能神经通道受累[14]。哮喘患者情绪不稳，出现负性情绪反应可干扰下丘脑肾上腺皮质轴调节，使大脑皮质边缘系统抑制下视丘分泌细胞，继而抑制垂体促肾上腺皮质激素分泌，使糖皮质激素分泌减少，而糖皮质激素有抑制变态反应、稳定肥大细胞、舒张支气管等效应，其可减少会导致支气管收缩、哮喘发作[15]。免疫功能的改变在哮喘发病中起着重要的作用，已确知十余种细胞因子参与了支气管哮喘发病机制的调节，其中以白细胞介素(IL)和干扰素(IFN)最为重要，在IgE的合成、气道炎症的调节中发挥重要作用。石寿森等[16]的研究结果显示支气管哮喘发作期患者血清IL-4、8和ET-1水平高于对照组，IL-2、10和IFN-γ低于对照组，并且发现支气管哮喘发病过程中个性特征、生活事件、心理健康水平与血清IL-2、4、8、10、IFN-γ和ET-1的变化具有密切的联系。其中IL-2与IFN-γ共同作用可抑制IgE产生及Th2克隆表达，IL-10是免疫抑制因子。而IL-4、8和ET-1是可促进哮喘的发生因子。

3 哮喘的心理干预治疗

3.1 哮喘知识教育 患者由于缺乏对哮喘疾病的正确认识，治疗依从性差，自我管理能力弱，但又随时担心哮喘发作，致使心理负担加重，心理压力又会促发哮喘，容易导致恶性循环。全球哮喘防治创议(Global Initiative For Asthma-GINA)计划创建前发现哮喘者的疾病知识严重短缺，因此提出教育哮喘控制不只是控制症状，达到对疾病的完全控制才是治疗的真正目的。因此需要对患者及患者的父母进行哮喘预防、控制、治疗、管理的知识点教育，解释情绪和哮喘的关系、社会心理因素对哮喘的发病和治疗的影响，努力使患者及其父母掌握调适负性情绪的技巧;教会患者正确测量最大用力呼气流速(PEF)和气雾剂的正确吸入方法。哮喘疾病的发作与不良行为关系密切，教育患者对不良行为的认识，纠正不良行为，远离和避免暴露于刺激源环境中，创造适宜的家庭环境，提高其治疗依从性，坚持按时、定量吸入长期预防药物。

3.2 放松疗法 放松训练可让患者在温湿度适宜的环境中取舒适的卧位或坐位，同时播放专门的含有指导语的背景音乐录音带，也可在医生的直接指导下进行，患者按照指导语逐渐使自己的肌肉放松，经反复训练患者可自如地放松全身肌肉。每次训练一般30min，出院后患者还可以在家里进行该训练。其原理是通过长期反复的放松训练可形成条件反射性的心、身松弛反应，改善哮喘患者的抑郁、焦虑情绪，使人体的非自主反应，如心跳、呼吸和血压、肾上腺素的分泌在自主的控制中[17]，对于控制哮喘的发作有积极的意义。张绍敏等[18]的研究发现采用放松训练的哮喘患者的焦虑和抑郁值在训练后明显降低，哮喘发作次数下降率明显高于对照组，患者肺功能得到改善。Huntley等[19]研究也发现肌肉放松训练能改善哮喘患者的肺功能。按摩放松疗法是由按摩师或家长对患儿进行放松按摩，按摩可帮助患儿改善肌肉紧张、调节呼吸等，还有利于患儿与父母关系的改善，增强患儿的安全感，改善患儿的抑郁焦虑情绪。

3.3 情绪疏导 详细了解患者哮喘发作前有无情绪变化，与患者共同分析影响情绪的原因，根据患者个体特点给予疏导，对于个别心理障碍严重的患者还可请专业心理医生进行心理治疗[4]。情绪疏导是要教会患者以正确方式表达自己感受，而不是以躯体化形式如自闭、迁怒他人，甚至是哮喘发作，进而改善其焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者的认知水平和自控能力，强化自我管理，促进和帮助患者人格趋于完善，增强抵御外界压力的能力。

3.4 行为治疗 对于因恐惧哮喘发作而出现明显焦虑和抑郁的患者施予行为疗法中的暴露疗法治疗。将患者暴露于不同程度(由轻到重)的哮喘发作患者面前，同时解释治疗要点及如何配合治疗等;并鼓励其与发作患者交谈，了解患者发作时及其治疗后的感受。患者在多次暴露于阳性刺激的过程中，逐渐适应，改变了对刺激的感知认识，提高了对哮喘发作的控制能力[20]。

3.5 团体心理治疗 组织哮喘患者成立一个团体如“哮喘患者之家”等，患者通过在团体内的沟通交流，获得情感上的相互支持和鼓励，找回归属感和价值感，树立战胜疾病的信心，发现和认识到可能诱发自己哮喘发作的因素，还可以获得哮喘管理的经验、应对压力的技巧及管理情绪的方法等[21]。

3.6 其他疗法 意象想象训练是以放松为基础的一种心理治疗方法，催眠和引导意象想象等能帮助哮喘患者缓解不良情绪，改善哮喘患者的肺功能[17]。呼吸方法训练是使患者学会腹式呼吸或缩唇式呼吸，这样的呼吸方式能够促进膈肌运动，增大胸廓容量，降低过度通气，改善低碳酸血症，缓解应激时的心理压力和紧张情绪。

综上所述，作为一种心身疾病，社会心理因素在哮喘的发生、转归、预防中起着重要作用。因此我们须按照生物—心理—社会医学模式来全面认识疾病和制定个性化的治疗方案，注意发现诱发哮喘发作的心理因素，及时进行心理疏导，全面了解患者的心理状态，制定患者、家庭、治疗医师共同参与的长期有效的心理干预治疗方案，改善患者心理健康状况，提高其对哮喘的控制，增强其治疗依从性，全面提高其生存质量。

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