轻度血管性认知障碍的神经心理学量表测验

作者                  作者单位

武琪     贵阳医学院附院 神经内科， 贵州 贵阳 550004

刘芳     贵阳医学院附院 神经内科， 贵州 贵阳 550004

尹东旭   贵阳医学院附院 神经内科， 贵州 贵阳 550004

Clinical Observation on Mild Vascular Cognitive Impairment

and Its Neuropsychological Scale Test Study

WU Qi,LIU Fang, YIN Dongxu

(Department of Neurology, The Affiliated Hospital of Guiyang Medical College, Guiyang 550004，Guizhou, China)

[Abstract] Objective: To find out a suitable neuropsychological assessment scale for mild vascular cognitive impairment (mVCI) and explore its risk factors after cerebral infarction. Methods: Ninetysix cases of cerebral infarction were included in our study. Fortytwo of them were in mVCI group (group M) and 54 in normal cognition group (group N) according to CDR test. Their cognition function was assessed with digit span test, oral word association test, digital symbol test, clock drawing test, trail making test and minimental state examination (MMSE). The results were analyzed and the sensitive neuropsychological scales for early mVCI and its risk factors after stroke cerebral infarction were summarized. Results: The results of group M were worse than those of group N significantly (P<0.05). Repeated apoplexy, diabetes, left hemisphere infarct, multiple infarct, frontal lobe lesions, temporal lobe lesions, thalamic lesions, leukoaraiosis, and large lesions (diameter> 20 mm) were more common in group M than in group N (P<0.05). Conclusions: MMSE, digit span test, oral word association test, digital symbol test and trail making test are sensitive to early mVCI. Repeated apoplexy, diabetes, left hemisphere infarction, multiple infarct, frontal lobe lesions, temporal lobe lesions, thalamic lesions, leukoaraiosis and large lesions may be the risk factors of cognitive impairment in stroke patients.

[Key words] cognition disorders; brain ischemia; neuropsychological tests; risk factors

血管性认知障碍(VCI)是从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征[1，2] ，早期通过积极控制血管危险因素及药物治疗，可预防、延缓或减轻VCI的过程。VCI临床表现和影像学表现千差万别，目前还缺乏公认的、具有普遍意义的VCI诊断标准[3，4]。为更好诊断轻度血管性认知障碍(mVCI)，使用美国国立神经疾病和卒中研究所(NINDS)加拿大卒中网(CSN)推荐的血管认知障碍心理学诊断标准[5]，对早期mVCI患者的认知功能进行检查，希望从中筛选出敏感度和特异度好的测验，以便寻找mVCI的危险因素，做到早期识别和治疗患者。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2007年8月～2008年10月住院的脑梗死患者，于病后1周通过CDR评分发现mVCI 42人(mVCI组)，另随机选择CDR正常的脑梗死患者54人为认知功能正常对照组，两组年龄、性别、受教育年限、伴发疾病及影像学的结果见表1，表2。

1.2 mVCI入选条件 (1)有脑血管病危险因素或脑血管病的存在;(2)脑梗死的诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的各类脑血管病诊断要点，并经CT或MRI证实;(3)CDR评分等于0.5分，Hanchiski评分>7分;(4)文化程度均为小学以上，发病前社会适应良好，发病后神志清醒，语言功能基本无障碍，肌力Ⅳ～Ⅴ，右利手，能基本配合进行神经心理学检查。排除标准：(1)病前已表现出记忆缺损或其他认知功能障碍，(2)有明显的视力、听力障碍，有严重的失语或肢体力弱影响检查者。

1.3 心理学检查 参考NINDS和CSN提出的临床30 min神经心理学测验方案[3]，使用数字广度顺背和倒背测验、词语流畅性测验、数字符号转换(译码)、画钟测验、连线试验及MMSE量表进行神经心理学检查。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5软件包进行数据处理，变量以(x±s)表示，计数资料应用卡方检验，计量资料采用t检验。并以CDR诊断为因变量使用回归分析对与mVCI较敏感的量表和相关的危险因素进行分析。

2 结果

两组临床资料的比较见表1，mVCI组与认知功能正常对照组影像学资料比较，见表2。表1 mVCI组和认知功能正常注：(1)两组比较，P<0.05。表2 mVCI组与认知功能正常　　对照组影像学资料比较(例)注：(1)与对照组比较，P<0.05。

2.2 神经心理学测试成绩 mVCI组MMSE、数字广度倒背测验、词语流畅性测验、数字符号转换、连线测验(A型)都明显差于认知功能正常组(见表3)，P<0.05。MMSE各项地点定向、注意力和计算力、短程记忆、书写能力及结构能力方面，mVCI组与认知功能正常组比较有显著性差异(见表4)。

3 讨论

认知障碍是脑血管病后的常见并发症，而对认知功能的评定需运用神经心理学评估。目前对痴呆的检查量表众多，但对轻度血管性认知障碍(mVCI)的检查，尙无被普遍接受、可操作性较好的表3 mVCI组与认知功能正常组注：与认知功能正常组比较，(1)P<0.05， (2)P<0.01。表4 mVCI组与认识功能正常组MMSE各项指标比较注：(1)与认知功能正常组比较，P<0.05。

检查量表，造成临床资料的收集和比较出现困难，选择的量表不同，检查结果就不一致，导致对VCI的研究难以深入。构建敏感、特异的筛查和评估工具，是VCI研究的关键问题[5]。因此如何早期发现mVCI，制定合理的神经心理学筛查量表已成为医学界关注的焦点。NINDS/CSN[6]提出了VCI的神经心理学测查60、30和5 min三种方案，认为30 min测查方案包括了一定认知广度和深度，耗时不多，较易被病人接受，因此选择该方案进行研究。

参考NINDS/CSN 30 min方案，使用数字广度顺背、数字广度倒背、词语流畅性测验、数字符号转换(译码)、画钟测验、连线试验及MMSE，对96名急性脑血管病患者进行认知功能测验。结果显示，mVCI组患者在执行功能(词语流畅性测验)、一般学习能力和注意力(数字广度倒背)、知觉辨别和书写速度(数字符号)、联想测验和信息处理速度(数字符号测验和连线测验)等多项认知功能检查有损害，显示这些测试对识别早期的mVCI有较高敏感性，上述检查量表组合是一个敏感的、能覆盖多个认知领域、适用于早期VCI类型的认知评估工具，而且简短易行，极易被患者和评估者接受。

本研究中mVCI组与认知功能正常组MMSE评分具有明显差异性，在地点定向、注意力和计算力、短程记忆、书写能力、结构能力方面，mVCI组与对照组比较有显著性差异，而记忆检查未受明显影响，分析其原因可能与MMSE对记忆的评估过于简单，且敏感性较差有关。

本组影像学结果显示，病灶直径>20 mm、颞叶梗死、丘脑梗死及白质疏松等影像特点的患者，在mVCI组显著高于认知正常组。这与国内国外的研究结果相符[7，8]。对危险因素的Logistic回归分析显示，丘脑、颞叶、左侧大脑半球梗死，病灶大、白质疏松、多次卒中史及糖尿病史是卒中后认知功能障碍的独立危险因素。

糖尿病是心、脑血管病独立的危险因素，也是VCI明确的危险因素[9]。高血压与认知功能的相关性目前存在争议，有学者发现血管性痴呆(VD)的发生与高血压、冠心病、高血脂症均无相关性，而与糖尿病及白质疏松症有显著相关性[8]，这与本研究结果相符。但也有研究显示，控制高血压能使痴呆的发生率减少一半[10]，因为长期高血压可导致动脉硬化和小血管扩张异常，影响脑组织血液灌注，也可导致血管自主调节功能丧失而引起白质病变。

Rasquin等[11]研究显示，关键部位的卒中、高龄、低教育水平是卒中后认知功能下降的危险因素[12]，而随着时间的推移，如卒中后6个月、12个月或卒中前即存在的脑血管损害(白质疏松、静息病灶数目)是导致认知功能下降的重要原因，脑组织坏死是否引起认知功能损害与坏死灶的大小、数量和部位有关。本研究结果显示，多次卒中病史、左半球梗死、多部位梗死、额叶梗死、颞叶梗死、丘脑梗死、白质疏松或大病灶(直径>20 mm)是卒中后认知障碍的独立危险因素，发病机制可能是额叶与运动性活动和判断、预见性、情绪、心境等精神活动有关，颞叶与语言、感觉、记忆有关。因此额、颞叶的梗死可引起严重的认知障碍，其机制还可能因脑梗死致脑组织缺血缺氧，从而引起局部或广泛的脑组织结构及功能的改变[13]。

综上所述，多次卒中病史、左半球梗死、多部位梗死，额叶、颞叶、丘脑梗死，白质疏松、大病灶(直径>20 mm)都可成为卒中后认知障碍的独立危险因素;而MMSE、数字广度倒背、词语流畅性测验、数字符号转换、连线试验是对识别早期mVCI有较高敏感性的检查方法。由于本测验样本量较小，还需在今后的工作中进行大样本的临床研究，以进一步验证量表对mVCI及其亚型的筛查作用和临床应用价值。

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