应用ATP荧光法监测腔镜器械人工清洗与机械清洗效果的随机对照研究

手术器械清洗彻底是手术安全的重要保障。随着腔镜手术的不断开展，腔镜手术器械的清洗越来越受到手术室同行的关注。为了提高腔镜手术器械的清洗质量, 保证手术器械的安全使用，预防和降低医院感染，我科采用ATP(三磷酸腺苷)生物荧光监测法，对腔镜器械人工清洗与机械清洗的质量效果进行比较,现将结果报道如下。1 材料与方法1.1 材料:在我院手术室术后器械清洗间，随机抽取2009年7、8月份进行腹腔镜胆囊切除和卵巢手术所使用的腔镜器械，用随机抽样法(抽签法)随机抽取30套腔镜器械，包括：分离钳及管腔、5mm穿刺器各30件。1.2 方法1.2.1 清洗方法：清洗方法和流程按国家卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》要求，(1)人工清洗组流程包括：流动水下初步冲洗→拆卸→多酶浸泡5分钟、酶液下刷洗→超声波清洗5分钟→刷洗→清水冲洗→ 高压气枪吹干。(2)机械清洗组在经过人工清洗的流程后(高压气枪吹干前)再放进清洗炉清洗、干燥。1.2.2 取样时机：分别在术后清洗前、初步冲洗后、酶液浸泡刷洗后、超声清洗后、高压气枪吹干或清洗消毒炉清洗干燥后5个时间点取样。1.2.3 采样方法: 用生物荧光测试管中专用棉拭子沾湿无菌水，在器械前端5cm往返涂擦2遍进行取样。将取样后棉拭放入生物荧光测试管中，快速挤入裂解液和荧光素酶，反应后用pi-102型荧光光度计测定相对光单位值(RLU)。1.2.4 判断标准：清洗、干燥程序全部完成后，检测得器械表面RLU值≤2000作为清洗合格标准[1]。1.3 评价指标： RLU值，清洗合格率。1.4 统计方法：采用SPSS16.0 统计软件包，计数资料用卡方检验，计量正态资料用T检验;多组资料的比较用秩和检验。α=0.05。2 结果2.1 清洗前、后器械ATP生物荧光法测定结果含量(RLU值)见表1。清洗前三种不同腔镜器械的RLU值存在统计学差异(X2=11.265，P=0.000)。清洗后的器械RLU值均不同程度下降，存在统计学差异(X2=40.795，P=0.000)。说明清洗能降低器械的ATP含量。表1 清洗前、后器械ATP生物荧光法测定结果含量(RLU值)术后清洗前 完成清洗干燥程序后 T值 P值 操作钳齿 5868381.0±280042.4 1267.8±405.6 20.951 0.000 钳柄管腔 4993331.0±354202.4 938.0±239.7 14.095 0.000 穿剌器 5033402.0±455871.8 2373.6±609.3 11.036 0.000 X2值 11.265 40.795 P值 0.000 0.0002.2 两种不同清洗方法的ATP含量比较：机械清洗组操作钳齿和钳柄管腔的RLU值均低于人工清洗组(P<0.05)，具有统计学意义，说明这两种腔镜器械经人工清洗后再进行机械清洗的清洗效果优于单纯人工清洗。穿剌器用机械清洗和人工清洗的ATP含量无统计学差异，说明两种清洗方法清洗穿剌器的效果相同，无差异。2.3 三种腔镜器械的清洗合格率比较，见表3。清洗前90个内镜部件ATP含量均为不合格(合格率为0，不合格率为100%);清洗后，90个内镜部件的清洗合格率为 84.4%，不合格率为15.6%(X2=69.091，P=0.000)。清洗后，三种不同部件的清洗合格率存在统计学差异，清洗合格率由高到低依次为钳柄管腔(93.3%)、 操作钳齿(90%)、 穿剌器(70%)，(X2=6.948，P=0.031)。通过清洗和干燥后，三种腔镜器械的清洗合格率均比清洗前提高，存在统计学差异(P<0.05)。表2 两种清洗方法对3种腔镜器械的清洗效果比较(非正态分布，中位数比较)人工清洗 机械清洗 例数 RLU值 例数 RLU值 U值 Z值 P值 操作钳齿 15 675 15 402 63.5 -2.033 0.042钳柄管腔 15 871 15 461 57.0 -2.302 0.021穿剌器 15 1430 15 1024 88.0 -1.016 0.310表3 清洗前后腔镜部件的洁净度合格率比较例数 清洗后 合格 不合格 X2 P值操作钳齿 27(90%) 3(10%) 49.091 0.000 钳柄管腔 28(93.3%) 2(6.7%) 52.500 0.000 穿剌器 21(70%) 9(30%) 32.308 0.000 X2 6.948P值 0.0312.4 人工清洗的其他结果： 有16件(占17.8%)在超声清洗后测得的RLU值比酶液浸泡刷洗后测得的RLU值增高;人工干燥的45件器械有2件(占4.4 %)在干燥后测得的RLU值比超声清洗后测得的RLU值增高。2.5 机械清洗的其他结果： 在本组研究的45件机械清洗的腔镜器械中，5mm穿刺器有3例(占6.7 %)在干燥后测得的RLU值比超声清洗后测得的RLU值增高。3 讨论3.1 腔镜器械彻底清洗的必要性和意义：医疗器械在消毒灭菌前进行彻底清洗，是保证消毒灭菌效果和控制医院感染的关键。内镜器械由于结构复杂，形状特殊，管腔狭长、细小，组织碎屑、血凝块很容易藏匿在管腔内、器械的关节内、以及不能拆卸清洗的器械内。只有采用正确的洗涤方法，降低腹腔镜器械上的生物负荷，确保灭菌时达到无菌保障水平(SAL10-6)[2]，才能保障医疗器械的灭菌效果,保证手术病人的安全。3.2 腔镜器械清洗质量监控中存在的问题：目前国内对医疗器械的清洗效果评价，尚无统一的定量标准，较普遍采用的监测器械清洗质量的方法有：(1)肉眼加放大镜的方法，存在判断不准确，人为因素多的缺陷[3]。(2)细菌计数：是最早采用的方法之一，但是它仅能检测细菌的残留量，不能检出可能存在的其他污染物，需要温箱培养48h才可以知道结果。(3)潜血试验、蓝光试验、水合茚三酮等方法，不能检测非血源性污染(如微生物和残留体细胞)。检测的灵敏度低、无法实现定量检测、变色试验受到温度和时间的影响[4]。(4)ATP生物荧光法：近几年，国内外已有学者将ATP生物荧光法引入对医疗器械清洗效果的检测评价[5]，用荧光检测仪可定量测定发光值，从而获知ATP的含量，进而反映细菌含量[6]。3.3 腔镜人工清洗的优点和不足：人工清洗是手术室精细、贵重器械常用的清洗方法[7]。在清洗过程中，要求由专人进行清洗工作。清洗人员必须受过专业培训，内容包括：清洗的方法流程、清洗剂的选用、个人防护的知识、仪器及器械的拆卸、安装、保养等。但人工清洗容易导致工作人员受伤而引起感染，故进行清洗工作时必须做好个人防护，佩戴防水衣、护目镜、防水鞋、手套等。器械在清洗的过程中，容易造成二次污染及工作环境的污染，清洗的效果往往受人为因素影响大。如清洗过程中选择的内镜清洗刷直径和管径是否匹配、刷洗的方法、次数及是否达到有效摩擦等均影响清洗的质量。在本组研究中，人工清洗的90件器械，有16件在超声清洗后测得的RLU值比酶液浸泡刷洗后测得的RLU值增高，人工干燥的45件器械有2件在干燥后测得的RLU值比超声清洗后测得的RLU值增高，说明器械在人工清洗中造成了二次污染。因此，在人工清洗中，应配备足够的、合适的清洗设施，严格执行清洗的操作规程，以确保清洗效果。3.4 机械清洗的优点：机械清洗适用于手术室大部分常规器械的清洗。但机器清洗并不能全部代替手工清洗，对于某些管道、精密仪器和较难清洗部位必须手工清洗[8]。故腔镜器械宜经过人工清洗后，再放入清洗消毒炉清洗、干燥。机械清洗使用的去离子水不使器械留下水渍，90℃ 的水温及高温烘干可使器械达到消毒级别[2]。在本组研究的45件机械清洗的腔镜器械中，5mm穿刺器有3例在干燥后测得的RLU值比超声清洗后测得的RLU值增高。原因分析：穿刺器为贯通状的管腔器械，机械清洗时，由于没有专用的带管道冲洗的机械清洗消毒设备，只能与其它普通器械共用清洗炉，清洗器水淋喷洗会将其它器械的污染水冲刷到穿刺器内造成二次污染，同时穿剌器在清洗炉中只能平放，不利于冲刷水的流出，影响干燥效果。对策：经过手工清洗后的腔镜器械放入清洗炉清洗干燥时，应将穿刺器等管腔类的器械倾立放置[4]，确保管腔的开口朝下，利于冲洗水的排出和干燥。有条件的医疗单位可配备带管道冲洗的机械清洗消毒设备。在腔镜器械的清洗效果中(见表3)，操作钳齿、钳柄管腔清洗质量效果最好，合格率分别为93.3%和90%;而机械清洗后的RLU值明显低于人工清洗(见表2)。因此，建议腔镜类器械经人工清洗后，尽可能再放入清洗炉进行清洗、干燥，减少人工清洗过程对器械造成的二次污染及人为因素的影响，提高器械的清洗质量。4 小结应用ATP生物荧光法监测器械的清洗质量效果，具有测试方法简单、快捷、结果可靠等优点。若按刑书霞等实验研究建议的ATP生物荧光法测定RLU≤2000作为医疗器械清洗干净的合格判定标准[1]，在本次研究中检测得的器械清洗合格率平均只有84.4%，还有15.6%的器械清洗效果不达标。若推荐使用ATP生物荧光法作为评价医疗器械清洗效果的方法，其RLU值具体为多少作为判定医疗器械清洗合格的标准，还值得我们进行更深入的临床研究。【参考文献】[1] 刑书霞,马玲,张伟,等.4种医疗器械清洗效果评价方法的比较[J].中国消毒学杂志,2009;26(1):28-30[2] 黄靖雄.清洁(cleaning)[J].中华医院感染学杂志，2003，13(6)：558[3] 叶树林，王华生，孙雪莹，等.医疗器械洁净度检测方法的探讨[J].中国感染学杂志，2005，15(4)：422[4] 贺吉群.腹腔镜手术器械清洗方法和质量控制的研究进展[J].中华现代护理杂志,2008;14(14):1628-1630[5] Dorother Hansen. ATP measurement as method to monitoring the quality of reprocessing flexible endoscopes [J]. Geman Medical Science, 2004;2:4[6] 刑书霞,马玲,王志,等.ATP生物荧光法评价医院器械清洗质量[J].中国消毒学杂志,2008;25(3):245-248[7] 中华人民共和国发布:《中华人民共和国卫生行业标准(WS310.2-2009)》[8] 黄靖雄.如何保证灭菌的质量[J].中华医院感染学杂志，2000，10(2)：88