全军第九届呼吸内科专业学术会议概要

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祝筱姬 解放军第89医院 呼吸内科，山东 潍坊 261021

1 哮喘

支气管哮喘为呼吸内科的常见病、多发病，尽管不能完全治愈，但经过有效的药物治疗和管理，通常可以实现哮喘控制。成功管理的目标是：达到并维持哮喘控制;维持正常活动，包括运动能力;维持肺功能水平尽量接近正常;预防哮喘急性加重;避免哮喘药物导致的不良反应;预防哮喘死亡。哮喘治疗和管理是以临床控制为核心，包括评估哮喘控制水平，治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制的一个持续循环过程，必须通过医生、患者教育，建立医患合作关系，经过初诊教育、复诊教育、集中教育等多种方法，提高患者的依从性，共同制定自我管理计划。经过评估、治疗、监测这一长期循环的系统工程达到并维持哮喘控制这一长治久安的目标。沈阳军区总医院呼吸科在这方面做了大量的工作，取得了显著的成效。哮喘是一种慢性气道炎症性疾患，多数患者对糖皮质激素(简称激素)的治疗反应良好。但有部分患者尽管采用了大剂量的吸入激素，甚至联合长效β2激动剂治疗，仍不能控制哮喘，有慢性哮喘症状，并时常有哮喘症状加重，持续的气道阻塞，这部分患者被称为“难治性哮喘”。一旦诊断为“难治性哮喘”，应按以下步骤进行评价和处理：(1)诊断是否正确;(2)并发症或触发因素;(3)诊断方法;(4)哮喘的表型;(5)治疗处理。在有关哮喘的基础研究方面，第二军医大学和第三军医大学的学者们发现，哮喘小鼠气道及肺组织中跨膜功能蛋白NogoB mRNA及蛋白表达水平升高，NogoB与哮喘发病具有一定的相关性，并且可能参与其病理生理过程。咳嗽变异性哮喘患者诱导痰细胞FOXP3 mRNA表达较健康对照者显著降低，氟替卡松和(或)沙美特罗可有效降低咳嗽变异性哮喘患者气道高反应性，此变化与FOXP3，IL10基因表达增强相关。

2 COPD

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以其患病人数多、死亡率高、社会经济负担重，成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。为了促使社会、政府和患者对COPD的关注，提高COPD的诊治水平，降低COPD的患病率和病死率，继欧美等各国制定COPD诊治指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)，GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了极大的促进作用。2002年我国制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。指南的制定对有关卫生部门和政府部门关注本病防治、提高医务人员对COPD的诊治水平、促进COPD的研究、从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。2007年我国对2002年的COPD诊治指南作了最新修订，对COPD的定义、发病机制、病理、病理生理、危险因素、临床表现、实验室检查及其他监测指标、诊断与鉴别诊断、严重程度分级、COPD稳定期治疗、COPD急性加重期的治疗作了全面的诠释。解放军第94医院研究了信必可(福莫特罗—布的奈德)治疗中、重度稳定期COPD的疗效，结果发现与规律吸入爱全乐加硫酸特布他林一样，规律吸入信必可能改善中、重度稳定期COPD患者的临床症状和肺功能。广州军区武汉总医院通过改变压力支持通气模式(PSV)的压力上升速度，了解其对COPD患者呼吸力学以及呼吸切换的影响。结果显示，压力上升速度越快，COPD患者在PSV模式时吸气肌用力越小，压力上升速度大小与PSV模式的吸呼切换同步与否无关。

3 ARDS与机械通气急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。ALI/ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由肺内炎症细胞(如嗜中性粒细胞、巨噬细胞)为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高肺水肿的病理基础。病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频数和呼吸窘迫，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍。迄今为止，ALI/ARDS尚无特效的治疗方法，其治疗原则为：积极治疗原发病，根据其病理生理改变和临床表现，进行针对性或支持性治疗。机械通气是改善通气、纠正缺氧的主要措施。呼气末正压通气(PEEP)是最常用的通气模式，肺保护性通气策略对防止气压伤，避免肺损伤加重，降低ARDS病死率具有重要意义。北京武警总医院介绍了全氟化碳吸入技术(PIT)。该技术是近年来在液体通气(LV)基础上发展出现的新的治疗技术。LV的实质是将全氟化碳(PFC)以液态直接灌入肺内达到治疗目的，而PIT的实质是在体外将PFC液体汽化或雾化后以气态方式吸入肺内达到治疗目的。PIT是LV方法学上的重要突破，为液体通气领域拓展出新的空间，有望成为治疗ALI/ARDS的新方法应用于临床。第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所观察了全氟化碳对脂多糖诱导肺微血管内皮细胞表达细胞间黏附分子1的影响，发现全氟化碳通过抗炎效应直接下调脂多糖诱导肺微血管内皮细胞表达细胞间黏附分子1，发挥肺微血管内皮细胞的保护作用。

4 感染

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其病原的分布和耐药性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题 。2006年中华医学会呼吸病学分会制定了我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对CAP的临床诊断依据、病原学诊断、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握、CAP的预防诸方面做了详尽的说明，对指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源具有重要意义。第三军医大学西南医院比较了莫西沙星先静滴后口服的序贯治疗与持续静滴对社区获得性肺炎和慢性支气管炎急性加重期等下呼吸道感染的疗效、安全性以及治疗费用，结论是莫西沙星序贯治疗社区获得性肺炎和慢性支气管炎急性加重期等下呼吸道感染可以获得与莫西沙星持续静滴相似的疗效，其副反应轻微，并且可以显著节省治疗费用，缩短住院时间，值得临床推广应用。南京军区总医院、第二军医大学长海医院等报道了对肺部真菌感染的诊断与治疗。强调肺部真菌感染易漏诊或过诊，不合理用药亦较常见，应引起高度重视。

5 介入技术

呼吸系统的介入诊断和治疗技术近几年来发展很快，常用的技术主要包括经支气管针吸活检术、经皮针吸和肺活检术。经支气管镜介导的微波、高频电灼、氩等离子体凝固及激光治疗、气管、支气管内支架、内科胸腔镜等。第二军医大学长海医院利用支气管镜对支气管结石病、气管腺样囊性癌、中央气道狭窄、原发性气管支气管淀粉样变性等疾病进行了治疗，取得了显著的疗效。解放军第113医院报道了高频电刀治疗呼吸道黏膜角化病和CT引导经皮肺大泡内固定减容术治疗巨大肺大泡。第四军医大学西京医院采用支气管封堵联合闭式引流术治疗了1例支气管胸膜瘘和1例巨大肺大泡的患者，明显缓解了患者的临床症状。

6 肺癌

大多数肺癌患者就诊时已属中晚期，失去手术治疗机会，化疗和放疗仍然是主要的治疗手段。合适的化疗(剂量、时机、患者)能改善患者的生存质量、延长生存期，但如何为中晚期患者选择最佳的化疗方案?化疗到底应该选择单药还是联合?是小剂量还是大剂量?仍然是临床工作者探讨的课题。近年来，不断有研究报道在肿瘤患者中实施小剂量、间隔时间短的持续化疗能取得与传统化疗相似甚至更好的疗效和生存期，且毒副作用减少，患者耐受性明显提高，生活质量显著改善，国外称之为小剂量或低剂量规律化疗(LDM)，LDM是对传统化疗药物使用的新的认识，因为其可能与最大耐受剂量化疗同样有效且毒副作用更少。对中晚期肺癌而言，追求更好一点的生活质量和疾病控制是治疗的最主要目的，小剂量化疗也许是更好的选择。第二军医大学长海医院在肺癌的基础研究方面做了大量的工作，发现抑癌基因WWOX在癌旁组织中表达，在小细胞肺癌中失表达，在非小细胞肺癌中表达显著降低，并随恶性程度增高表达进一步降低。因此WWOX在肺癌的发生发展中起着重要的作用，研究WWOX的功能，有助于揭示肿瘤发生的机制，为肿瘤早期诊断、预防提供一定的帮助。他们还研究了微波对肺癌细胞株A549凋亡的影响作用，证实微波辐射可诱导肺癌细胞A549的凋亡，辐射剂量、辐射作用时间和辐射效果之间存在相关性，为肺癌的治疗提供了新的方式方法。

7 其他

第二军医大学长海医院对224例不明原因的胸腔积液患者进行了胸腔镜检查，确诊率为83.9%。说明胸腔镜检查术对不明原因的胸腔积液是一种安全、确诊率高的诊断方法。解放军第251医院探讨了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)与高血压的关系。OSAHS是指患者在每夜7h睡眠过程中因上气道完全或不完全闭合所致的呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI，即平均每小时睡眠呼吸暂停加上低通气次数)≥5次/h;睡眠呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 s 以上;低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上，伴有动脉血氧饱和度较基础水平下降≥4%。此病易合并多种心脑血管疾病，其中发生频率较高的是高血压。研究反复证实，由于间歇低氧的存在，睡眠中患者正常血压降低节律消失，睡眠中血压升高且醒后血压高于睡前。

全军第九届呼吸内科专业学术会议概要2009-11-11