中青年危重病患者应激性高血糖的胰岛素强化治疗
发表时间：2014-08-27 浏览次数：1435次
危重病患者即使不伴有糖尿病,应激的情况下也会表现出血糖升高和胰岛素抵抗(insulin resist-ance,IR),而显著的高血糖将使危重患者发生许多并发症,机体高炎症状态和明显的能量代谢障碍,破坏机体内环境稳定,是导致患者早期死亡的重要原因之一,特别是中青年患者危重病早期血糖的升高对糖尿病微血管并发症的损害更大,进行严格的胰岛素强化治疗(Imten⒍ve hsulin Therapy)使HbA1c降低7%左右或以下[1],可以减少糖尿病微血管病变,能有效地减少感染,显著降低患者并发症的发生率及死亡率。危重病早期进行严格的胰岛素强化治疗能有效降低感染,显著降低患者并发症的发生率及死亡率。
1资料和方法
1.1临床资料选取我院ICU从2009.1~~9010,6收治的中青年危重病患者(年龄≤60岁)50例,所有病例既往无糖尿病病史,人住ICU时都伴有血糖持续)12mmol/L,入住℃U当日,静脉血浆检测血糖平均值为(17.57±4.28)mm°l/L,患者疾病包括脑出血,严重多发伤,心肺复苏,急性重症胰腺炎,酮症酸中毒,高渗性昏迷,感染性休克,胃癌,肝硬化并上消化道大出血等,将以上选择的病例随机分为强化胰岛素治疗组(强化组)25例和常规治疗组(常规组)25例。
1.2强化组的胰岛素治疗方案当血糖)7,8mmol/L时及时应用微量泵泵人胰岛素,即50mI'生理盐水加普通胰岛素50u,起始速度为1u/(h·kg);每0.5~2h监测血糖一次,每2h监测电解质一次;血糖以每小时下降3~5mmol/L为宜,12~24h内使血糖达4.4~7,8mmol/L。常规组则是当血糖)12mmol/L时,开始用微量泵泵人胰岛素,起始速度和监测同强化组,12~24h内使血糖控制在10~13mmol/L。当两组病例血糖达目标值后,根据血糖情况调整胰岛素用量及监测次数,胰岛素的剂量因人而异,并根据血糖测定结果进行调整。两组患者在治疗过程中除血糖维持水平不同外,在抗感染控制原发病及并发症,支持治疗等方面则差异无统计学意义。在病情好转后,有部分患者逐渐减少胰岛素应用直至停用,有部分患者在3~7d后用生物合成人胰岛素(诺和灵30R),每日两次皮下注射,(注意用诺和灵30R时与普通胰岛素交叉1h)。人住ICU后的5天内,每天检测血常规和G反应蛋白(CRP)值。
1.3统计学方法数据以均数土标准差(7土s)表示,组间比较才有t检验和方差分析,率的比较采用￠检验,P(0.05为差异有统计学意义。
2结果
强化组25例,其中男18例,女7例;常规组25例,其中男15例,女10例。两组病例在年龄、性别、人ICU时的血糖水平、CRP差异和中性粒细胞无统计学意义(P>0.05)。见表1。人ICU治疗3~5d后,两组的血清CRP值、中性粒细胞明显降低,但强化组显著低于常规组(p<0,05)。治疗组中,人住ICU天数、院内感染发生率、病死率均低于对照组(P<0.o5),见表1。
3讨论
应激是一种非特异的,相当泛化的反应,当机体受到强烈刺激时,应激反应的主要神经分泌为蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的强烈兴奋,使促皮质激素释放激素(CRH)分泌增加、促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加、糖皮质激素(GC)分泌增加、去甲肾上腺素(NE,NA)分泌增加、肾上腺素(E)分泌增加以及多巴胺(DA)、生长激素(GH)、精氨酸升压素(AVP)、甲状腺素、β内分肽(βEP)、胰高血糖素等升高。胰岛素第一时相分泌相对减少,从而使糖的生成速率明显增加。TNF、IL1、IL6等多种炎症细胞因子的释放和胰岛素抵抗也是产生应激性高血糖的重要因素。危重患者的血糖持续高于10mol/L应起始胰岛素治疗,血糖控制住7,8~10.0mol/L[1],ICU患者就是在外伤、感染、手术时,由于情绪、麻醉、手术应激的影响。导致胰岛素对抗激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素水平的增高,增加胰岛素抵抗,出现血糖短期内明显升高[3]。而早期胰岛素强化治疗快速将血糖控制,消除高血糖毒性来保护胰岛β细胞,让它取得长远的血糖控制效果;保护血管内皮细胞,减少β细胞凋亡,减少高糖对β细胞损害,还有抗炎、抗氧化应激的作用。另外通过纠正高血糖的糖脂毒性逆转胰岛β细胞功能,改善胰岛素第一时相分泌,在数月甚至数年间免除服药的困扰而血糖维持正常或接近正常水平E⒌6彐。应激性高血糖如未予控制,容易导致多种并发症,如水及电解质紊乱、增加感染和脏器功能衰竭的发生率。总之,胰岛素早期强化治疗可以使应激性高血糖患者获得血糖的控制,改善胰岛素的第一时相分泌,减轻胰岛素抵抗,胰岛素治疗能使更多的患者获得临床缓解。短期的强化治疗,尤其是胰岛素治疗不仅提高了患者的生存率,降低了死亡率,更为基层医院提供了另一种治疗途径。
参考文献
[1]专家共识.2010年ADA糖尿病诊疗指南[J].糖尿病天地(临床),2010.15.
[2]蒋春雷,路长林.应激医学[M].上海:上海科学技术出版社,2006.68-69,164-165.
[3]郭社林,李伟.应激性高血糖的原因及发病机制[J].河北医药,2008.1036-1038.
[4]王长华,陈韵岱,杨新春.入院高血糖对急诊经皮冠状动脉介入后复流的影响[J].中华内科杂志,2011,(4):303-306.
[5]李光伟.关于2型糖尿病早期胰岛素强化治疗的思考[J].中华内科杂志,2010,(1):1-2.
[6]李延兵,曾龙驿,实立新.早期强化治疗对不同血糖水平新诊断2型糖尿病患者β细胞功能和预后的影响[J].中华内科杂志,2010,(1):9-13.
