总额预付制下长春市三级公立医院的可行性对策建议

医保总额预付改革，是在国家和吉林省新一轮医药卫生体制改革和公立医院改革试点的宏观环境下推出的重大改革举措。根据国家医保结算试点城市意见和《关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费不合理增长的意见》，依据2012年医保就诊情况，结合全市住院率、自付比例、次均增长率和考核分数比等宏观调控指标，确定各定点医疗机构月均总额预算额度，自2012年7月起，吉林省长春市医疗保险全面实行总额预付制[1]。　　其优点在于，预算额度一旦确定后，医院的收入就不会随着服务量的多少而改变，使其合理使用卫生资源和卫生费用。能够控制医疗费用总支出，节约管理成本，维持医疗保险基金收支平衡;然而，预付制在三级医院的实行一年多以来，存在成效，但也不缺乏弊端。其缺点是没有直接的服务效率激励机制;科学合理的核算预算额度有难度;监督措施不到位，医疗机构可能会出现为节省医保份额削减服务总量的提供，推诿患者，人为延迟就医等[2]。本文旨在通过具体分析这些弊端的成因，提出可行性的对策。

1　弊端形成原因

1.1　总额预付制度尚未完善

1.1.1　核算方法不合理：造成科学合理的测算预算总额成为难题的原因有二：一是总额预算是以已经发生的医疗费用作为预测基础，而医疗卫生事件发生不能依照历史基数水平具有不确定性，因此，很容易出现预算总额与实际医疗保险费用支出不符的情况;二是当前发生的医疗费用的合理性不易判断[3]。目前，由于制度尚处于不成熟阶段，缺少成熟的运行体系和测算方法，医保部门的预算比例、调节系数等测算过程简单，是否含有水分很难界定，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

1.1.2　补偿与监督机制不到位：在我国现行的医疗体制下，对于医疗的投入力度不够，在总额预付制情况下费用确定后，医院一旦出现亏损，保险机构采用超支分担的方法，由医院自行买单，这部分损失是惊人的。近三年来(包括2012年7月预付制实施之后)长春市某三甲医院因为超过医保额度而被省市两级医保机构拒付的资金已达1.5亿元，平均每年5000万元。而这拒付的1.5亿元最终只能由医院自行消化。监督机制不到位，体现医院在为了避免超标，很容易造成医生对重症、疑难患者进行推诿;其次，医生对患者在检查、治疗和用药上严加限制却忽视了具体病情，这不仅增加了医患矛盾，也消减了医护人员对于本职工作的积极性。

1.2　“医、患、保”三方的利益冲突：在健全医保体系、贯彻医保改革的工程中，提供医疗服务的医院角色非常之重要：平衡规定费用下的服务数量(协助政府保证医疗费用合理增长);达成患者的需求愿望(需要尽可能满足患者对医疗服务的需求);自身利益(服务成本和收益能够维持医院的可持续发展)，可见，医院面临医保机构、医保患者的双重压力。患者方面并不受医保基金的制约，必然会按照个人意愿，想承担较少的费用，要求得到全方位的医疗服务。然而在我国当前的综合实力条件下，医保方面实行对疾病的全面医保支付的能力非常有限。三者之前的矛盾看似不可协调，如果找到这种结合点，总额预付就有了合理可行的基础。

1.3　集团化医疗体系构建缓慢：预算控制这一政策目的是为了优化卫生资源配置;公立医院集团化这一改革措施是整合区域卫生资源的可行性探索;若两者能够协调发展，同时发挥集团化医院的规模效应，在集团内建立有效的双向转诊机制、分级医疗，合理分流患者、优化卫生资源配置、有效控制医保基金，打造一个新型医疗集团模式。医院集团化模式在国外已经取得了一定的成功，但在我国还处于起步阶段。首先，不同层级的医疗卫生机构，卫生资源严重失衡，普遍存在着大医院看不上病、小医院看不好病的状况。其次，由于预算控制的刚性要求，现有医疗集团中的成员较为松散，都各自拥有一块医保额度，这虽是收入的来源，并不包含医保额度的共享和分担，也成为集团化正常发展的一种牵制。

2　从三方出发的可行性对策

2.1　从医院层面分析2.1.1　强化流程控制，加快信息化建设：总额预付制实施后，怎样在花费较少的情况下达到最大的治疗效果，如何平衡费用控制的管理需要和不断增长的服务需要，都是医疗机构值得关注的问题[4]。现实情况下，三级医院可以通过优化服务管理、控制成本来减少医院诊疗服务的支出，提升资源配置和服务提供的效率。这就对医院的管理工作提出了更高的要求，着重制订出过程监控措施，细化落实医保指标，医师诊疗操作规范等。同时优化患者就医流程，缩短患者就医时间，提高工作效率，逐渐适应医保改革的要求。提高信息化建设是改革的重要技术支撑，医患双方信息不对称，所以更需完善信息化平台以增强信息透明度、准确性、时效性。目前，长春市的三级公立医院信息开放程度较低，阻碍了诊疗信息和数据共享。医院应当依托信息平台，实行有效的医保管理，对各科室的情况实施全程监控，可以随时查询实时费用控制情况，利于医师增强自我调控意识;同时部分诊疗资源可以发布在信息平台上，实现卫生部门、医疗机构和医保患者之间的数据共享。2.1.2　加强培训学习，统一思想认识：所谓认清形势，要正确理解医保政策;统一认识，要明确医疗保险的服务宗旨;落实行动，要争取得到患者和医保管理部门的双重认可。医院管理者要进行医疗保险政策法规的宣传和培训，应深入有关科室进行监督、指导，争取得到临床科室医师的支持和参与配合，调整医疗保险患者药品、耗材的使用范围，树立合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费的保障意识。其次，医院是费用受约束一方，针对于有些患者治疗要求得不到满足等问题时，医生要通过有效的医患沟通，耐心细致地做好说服解释工作，使患者明白就医关键之所在是及时检查、尽早治疗、对症下药，缓解医患矛盾。2.1.3　组建医院集团，实行区域化统筹管理：在总额预付制度-医疗保险部门对于费用的封顶控制和结算制约的情况下，充分发挥三级医院的中心作用，实行区域化统筹管理，逐步实现防治、保健、康复的一体化服务，在集团成员医院之间建立合理的转诊制度，通过有序转诊才能实现医疗体系利益最大化。从而有利于防范集团化体系有可能导致医生的诱导需求、患者的过度需求和不同层级医疗机构的无序转诊问题。其次，集团联结的重要纽带就是医保总量，还应当建立“以医保总量为纽带”的医疗集团--将集团内各级各类医院的医保总量组合起来，统一管理、统筹使用，形成利益联合体[5]。

2.2　从医保管理机构层面分析2.2.1　完善与医院谈判协商机制：以总额预付为例，长春地区吉林大学下属的四家三甲医院每年医保份额达一半以上，由于这些三甲医院的社会影响和集团关系，不会造成集团内医保资源分配的不均衡和不公平。现实问题是，医保管理机构主观化倾向严重，医院在医保决策中的参与度不够。医保部门应充分调动医院的改革积极性，从既当裁判又当运动员的角色向改革的制定者转向。医保部门应尝试收回之前下发的各项考核指标，与医院之间建立一种谈判机制，通过谈判磋商使医保定额更合理。这种做法会使医保机构与医院由互相防范变成一种共同博弈的关系，互相制约，互相促进。2.2.2　科学化核定经费总额度：核定预付额度是否科学有效是这一制度成败的关键，额度过高，无法起到控制费用的效果;额度过低，又不利于医院提供正常的医疗服务总量。总额预算的确定需要考虑各方面因素，应根据社会经济的动态发展指标、服务群体的结构特征、历史支付标准、提供服务项目价格进行测定。可见，实行总额预付，不能采取粗放的砍块方式，应该更科学更精细。并非适用所有的医院，而三级医院以解决重大疾病和疑难杂症为主要任务。目前，长春市包含综合性医院和专科医院的三级公立医院共有22家，由于各自侧重和擅长的医疗领域不同，导致各家医疗机构收治的患者病种存在差异。其次，医院发展规模和水平不尽相同，如果盲目地统一指标，往往造成服务提供不足和医疗服务质量下降。针对结算时，对医院超支部分，医保经办机构可以加强审查，真正由于过度医疗引起的超支，可以按比例扣回，而属于正当医疗的部分应该正常支付。2.2.3　混合支付方式并用的精细化管理：在社会医疗保险实践中，世界各国的社会医疗保险机构都是根据本国的实际而采取混合支付的方式，随着支付制度改革的不断推进和深入，针对我国医疗资源分布不均，人口流动大的特点，在积累了一定的管理经验和数据信息后，应采取科学化的支付方式。我国大部分地区现今没有统一的医保制度，我市总额控制主要在城镇职工医疗保险中实施，可以根据地方情况而采取不同的支付方式。如长春市，其医疗资源相对较丰富，各类医疗保障信息系统相对完善，可以实行总额预付制与按病种付费、按服务项目付费和疾病诊断分组相结合的方式等。对于一定比例的特殊重症患者，其报销费用可单独结算，不纳入总额度，这样可以有效防止医院推诿重症患者。

2.3　从就医者层面分析2.3.1　增加认识：目前，就医者某些不良就医习惯或者违法行为，具有相当的普遍性和难治性。首先就医者应该认识到医保基金的真正概念，了解不良的恶意的甚至违法行为对基金风险带来的灾难。其次，应该树立社会道德法制观念，对违反医保行为形成共同的价值观和道德观，共同维护良好的就医环境和医疗保障制度。2.3.2　分级就医：长春市大部分患者仍习惯无论何种疾病都到三级医院就诊，造成大医院人满为患，社区医院寥寥无几。不仅严重占用有限的医疗资源，而且会加重患者的就诊费用。这就要求患者能够更好的认识分级就医的必要性，实现“小病在社区、大病转医院、康复回社区”的理想就医过程。在初次患病时尽可能选择就近联合体签约就医，社区首诊，全科医师逐级转诊。实现医疗资源优化利用，最大发挥总额预付给就医者带来的便利与实惠。

3　参考文献

[1]　长春市市人力资源和社会保障局.关于长春市医疗保险2012年7月起全面实行总额预算办法额的通知(长人社[2012]9号)[Z].2012.

[2]　王晓京，朱士俊.医疗费用支付方式的比较[J].中华医院管理杂志，2006，22(7)：481.

[3]　杜丽侠.总额预付制测算方法比较与分析[J].医学与社会，2011，24(2)：10.

[4]　段乔怡，乔岭梅，任文琦.门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨[J].中国社区医师，2011，13(5)：230.

[5]　周期刚.双向转诊制度与医疗集团模式初探[J].全科医学临床与教育，2008，6(1)：44.

[收稿日期：2014-01-10　编校：潘宏竹]吉林医学2014年6月第35卷第16期