医院流程化管理与基层医疗资源的高效化和公益化

目前我国正在实行医疗制度改革，加快医疗保险系统的建设，以确保全民医疗，国家医疗保障制度是具有公益化性质的、涉及全民的医疗体系;我国在2009年颁布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：深化医药体制改革“是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会，构建社会主义和谐社会的一项重大任务”;而医疗保险系统的良好的制度设计、运行和监管是实现并不断促进医疗保障体系价值实现的必备条件，高效而节约的医疗资源使用是公益化医疗的基本特征。取得巨大成功的台湾地区全民医保推行，医疗服务的核心依然是效率和公益性[1-3]，国内学者亦认为维持公益性是医院发展的根本[4-5]。由于历史原因，基层医疗保障体系在运营中不可避免的出现违反国家医疗保障体系建设的基本初衷和意图的现象，而这些源于经济效率与医疗公平之间的博弈前者占了上风。医院流程化管理(Hospital’S Business Proceed Management，HBPM) [6]是一种新型的医院管理理论，源于业务流程管理(Business Proceed Management，BPM)模式，一种还在不断研究和发展的理论，笔者认为该理论可以解决基层医疗单位的运行高效化和公益化双重问题，均衡二者矛盾的博弈，促进全民医保的健康持续推进。本文就医院流程化管理对基层医疗资源高效化和公益化作一介绍和分析，给基层医院管理提供一定的理论参考。　　

1.医院流程化管理的基本理论及特点　　

流程化管理模式即指业务流程管理(Business Proceed Management，BPM)模式，国际著名咨询公司Gartner 给出的BPM的定义是：BPM是一个描述一组服务和工具的一般名词，这些服务和工具为显式的流程管理(如流程的分析、定义、执行、监视和管理)提供支持。业务流程管理是从相关的业务流程变革领域，如业务流程改进(BPI)、业务流程重组(BPR)、业务流程革新中发展起来的。BPM 也是从早期的工作流程管理、EAI、流程自动化、流程集成、流程建模、流程优化等技术中发展起来的。HBPM是将现有的业务流程管理模式从以职能划分的金字塔型的层级管理模式转变为以流程导向式的扁平化型的网络型组织管理模式，以诊疗业务流程为导向;从医院战略和患者需求的角度出发，以极大提高医院工作质量、效率和患者满意度为最终目标的管理、控制模式，仍以流程为导向。这种理论强调将疾病的常规治疗过程设计成一种流程，而这种流程关注的是其本身的效率和最小的投入得到最大的产出，并关注技术过程的精细化和准确化，即病人最终最大的满意度。此流程不仅提高效率，而且可以最大化的减少在诊疗过程中增加患者在各职能部门的不必要滞留而产生的时间和金钱的浪费，及对国家公共医疗资源的占用和浪费。医院流程化管理本身来源于商业管理理论，从管理者角度出发，它更体现大型医院经济产出的高效性而非公平性和公益性，国外经验中民意调查为医疗行业服务质量常见的监测手段[7]，而民意调查的真实性则取决诊疗环节的知情透明度，诊疗环节的规范化和透明化是我国基层医疗环境监管单一化的最主要问题，流程化的操作过程使行政监管和群众监督成为可能，制约关系的建立更有利于基层医疗事业的发展。故在此论证医院流程化管理在基层医院的应用价值和理由。　　

2.流程化管理在基层医疗管理中应用的理论依据　　

流程化医院管理在各大公立医院，尤其是在城市医院中的应用产生了极大的效率和价值，它可以避免由于个人在技术和医疗中的失误及业务局限产生病源滞留，降低个人诊疗水平低下及个人收益相关导致的主观性过度诊疗、搭车开药，提高诊疗效率和减少病患不必要开支，可以实现大型医院的复杂治疗和综合接待能力，提升效率，增加经济效益和社会效益，最大化增加个体患者的就医满意度。在提升效率方面，基层医院运行同样需要提升效率，故此医院流程化管理可以增加基层医院的服务效率。在基层医疗环境下，由于基础设施的落后和国家投资的缺失及农村医疗保障制度还未完善的现状下，需要在效率和医疗资源最大化的目标下服务基层病患并公益化，这是比较难的，经济效益和公益化两个博弈层面，基层医院往往会偏向自身发展的前者而忽视后者。基层病患在医疗和医保制度还未完善的前提下，可能有了医保却没有享受及时满意的医疗服务，医保资金的周转并未产生相对等价的医疗服务交换，国家医疗保障制度出现贬值的风险。而流程化医院管理可以细则化基层医疗单位的诊疗过程，体现流程化医院管理的优势，加快病源分拣和分流速度，提升效率;使诊疗过程明晰化，透明化，使监管成为可能，减少误解，降低医患纠纷，从而促进医疗公平、公正;流程化医院管理过程使得医保资金的流向明晰可见，对医保的监管作用显而易见。故此流程化医院管理理论可以使基层医院在经济效益和公益化层面的博弈通过监督环节透明化而偏向后者，从而使经济效益和社会效益的矛盾均衡而体现基层医疗的公益性。　　

基于以上理由，流程化医院管理对基层医院业务管理、医疗保险业务管理都有着强大的指导优势，值得在基层医院研究开展实施。　　

3.基层医院管理在全民医保状态下存在的一些问题

3.1基础设施投入不足国家对基层医疗投入主要以全民医保方式投入，通过医疗活动得以转化为医院的收入，缺乏直接设备和基础建设的投入，增加了基层医院自身维系发展的经济压力，制度欠缺使得医疗投入在医疗活动中转移到了个人的账单，基本设施资金筹集仍然困难，经常是医院越过越穷，医生越过越富，医院管理缺乏制度约束性的集体积累。政府职能缺位，卫生投入不足，医疗资源过分集中在大城市、大医院[8]，更加恶化了基层医疗卫生事业公益性的发展。　　

3.2医疗个人垄断及部门垄断在基层医院，医院的分配以个人接诊的病人数量决定收入已是不争的事实，在权利差异分布和诊疗水平及声誉差异驱动下，形成了个人垄断，造成一定的个人性集中诊疗使得基层医院整体效率下降，增加了就医难度。同样存在各部门之间利益驱使的过度透支性医疗活动。缺乏均衡制约，病源集中致使诊疗效率低下。　　

3.3个人收入差异巨大个人医疗的垄断，加剧了收入差异，催生出了不合法理的治疗过程，比如“过度医疗”，不仅增加了患者医源性负性作用，也增加了经济负担，同时为医保的“透支”增加了催化作用，人的身体不再是需要救治的对象，而是财富产出的培植物。基于医疗服务的个人垄断，收入差异的扩大和利益驱动，使得基层医院的诊疗活动趋利化，恶性竞争，工作重心偏移，直接的后果是群众对医院的不满和对医疗系统的不信任，医院效率及公平性下降。　　

3.4误导就医，盲目就医，误导就医是当前众多医院，尤其是基层医院恶性竞争的后果，各种医疗广告，暗示性医疗广告比比皆是，患者对医生和医疗机构的不信任造成广告导向性“盲目就医”，盲目就医不仅加剧了病源的集中，也使得医务人员收益差异不断扩大，虽然竞争对改善医疗服务水平有积极作用，但是在没有有效监管的状态下，竞争重心必然偏向不利于患者和整个医疗市场健康发展状态;基层公立医院之间不仅存在竞争，而且随着医保进入私立医院，主动诱导盲目就医更加激烈。　　

4 流程化管理对基层医院管理的具体指导意义　　

4.1解决基层医院管理中权责不清和无序状态提高效率通过诊疗业务流程设计基层诊疗单位工作目标和策略，按照本地区疾病特征设计诊疗业务流程模型，组装为诊疗系统，通过诊疗业务流程执行及流程监视，达到基层一级预防和诊疗分检，提高基层基础常见病的诊疗效率和分诊疏散效率及准确率，大大降低病源滞留，降低医药支出。

4.2规范和遏制趋利性过度医疗对医疗基础投资和医保投资资金的“投机性转移”流程化管理可以清晰的监管各部门在基层疾病预防和诊疗中的各个环节，增加基层医院管理的透明度，遏制过度医疗。同时流程化管理避免了违规诊疗对国家基层医疗投入和医保费用的透支和投机性医疗转移。农村公共卫生、新型农村合作医疗、农村医疗救助、商业保险、家庭保障等多种医疗资金均要在医疗活动中形成再次分配，不合理的服务交换过程都可能造成以上保障制度贬值。而基层医院的流程化管理可以克服以上各种基层医疗保障资金顺利转化的瓶颈问题，使法律监管及威慑作用成为可能。　　

4.3可以明确基层医疗卫生执业者个人权责和个人绩效的评价，提高效率，促进公平医疗基层医院流程化管理可以明确基层诊疗的权责问题，都会在流程化管理和诊疗目录中一目了然。不仅避免个人诊疗垄断，也可避免基层医院各部门之间利益驱动的互相帮扶性过度诊疗，促进内部分工及权责划分，高效率的体现公平医疗。　　

4.4提高基本疾病预防和保健效率、就地解决效率、增加分检分流效率基层人口基数大，常见病、多发病较多，规范诊疗需要效率和准确率及普遍惠及性，所以分工合作和流程化可以提高效率，优化资源，避免个人职责不明确导致的绩效模糊和互相推诿及反复试验性药物治疗导致的医疗服务效率低下。在提升效率的同时，病源流向及分检更加科学化，流程化管理使得科学化架构病源分检机制和运营机制成为可能。　　

4.5使基层医疗保障过程明晰化，改善基层医疗群体对基层医疗机构的信任度流程化管理的高效和过程明晰化，将产生高效的诊疗效率，不仅可以顺利实现医疗保障投入的经济社会产出，而且有利于基层劳动者快速康复进行劳动生产，减少费用支出，可以产生明显持久的社会政治效应;改善医患对话的平等性和信任性，不仅通过制度约束医疗活动，而且调动民间监管作用，使医疗活动趋向公益化，提升服务满意度;同样重大医疗事故是医院日常医疗工作中的最大风险，可能发生在诊断、治疗、康复等医疗活动的每一个过程,往往会对伤病员造成重大伤害，对医院的声誉造成严重不良影响[9]，流程化医院管理可能在一定程度上规避重大医疗事故的发生。流程化医院管理的制度化架构有利于基层医疗纠纷和医疗事故的监管，对基层医患矛盾的改善具有积极作用。　　

5小结　　

经济问题仍然是制约基层医疗公共卫生事业发展的主要因素，在基层医院经济效益和公平高效服务中，好的管理方法至关重要;在众多的医院管理模式和理论中[10]，基于标准流程的医院管理不失为较好的选择之一，更具体现医疗活动公益性的特质。在城乡一体化的社会发展背景下，城乡二元结构被打破，医疗卫生事业的发展更需城乡接轨，这样才能真正实现全民医疗。　　

医院流程化管理(HBPM)还是一个比较年轻的理论，还是一个借鉴商业管理的理论，一个在商业领域以利润最大化而成熟，刚刚发展应用于医疗领域的新理论，它有其优点，使明细监管提高效率和正确率成为可能，增加医院的经济收益;使医疗过程脉络的监管和监督更加清晰，使制度管理和民间监督对等，实现多维监管和引导，促进医院与患方之间的了解，消除不信任感，减少医患纠纷。但是也具有一定的缺陷，容易造成执行者的刻板化，缺乏灵活性，在紧急突发事件时，难以做出紧急反应，出于对规范的遵守，往往会出现在情理和法理上的冲突而使医务人员陷于两难的境地，但毕竟是少数。作为管理者，由于本部门、本单位经济利益的首位性，往往会把医院流程化管理的经济效益产出作用发挥的淋漓尽致，而忽略它所带来的公平、公正和透明化管理优势而最终丧失医疗事业公益化的最终价值取向。故医院流程化管理在基层的运用实属一种惠及医院和患者的很好借鉴理论，但会对基层医疗从业者的个人工作积极性可能产生一定的冲击，这或许需要国家在基层医疗人员待遇投入上做一定的缓冲。作为医院管理改革的一种新理论的研究，医院流程化管理还需将其继续发展和完善，将其从商业利润价值实现关注点转变为福利公益化为关注点的新理论。希望此理论的发展可以为基层医疗单位的管理模式改革起到一定的理论指导意义。

【参考文献】 　　

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[10]符力,袁伟伟.新医改形势下中小医院管理模式的探讨[J].现代医院,2010,10(12)：101-102.