剖宫产术后年限与子宫下段厚度关系及其对分娩方式的影响

剖宫产术后再次妊娠(vaginbirthaftercesarean，VBAC)分娩方式多聚焦于瘢痕子宫能否实现阴道分娩，过多强调子宫破裂的问题，临床均遵循Cragin1961年提出的“一次剖宫产、次次剖宫产”的原则[1]。1996年WHO和美国CIMS等国际组织提出，剖宫产术后自然分娩率要达到60%，阴道分娩被列为常规。但在临床中发现再次妊娠晚期子宫更容易发生破裂且不易常规孕检发现，临床需要明确有效的标准来评估再次妊娠及分娩风险[2]，国外文献报道，前次剖宫产史形成瘢痕子宫孕妇，在进行阴道分娩时子宫破裂危险度与子宫下段肌层厚度有关，本文选取我院2012年1月～2013年12月120例剖宫产术后再次妊娠患者的资料，了解剖宫产术后时间与子宫下段厚度的关系及两者对分娩方式的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本文选取我院2012年1月～2013年12月收治的120例剖宫产术后再次妊娠孕妇作为临床研究对象，根据孕妇术后至再次妊娠的时间分为A组(<1年，15例)、B组(1～2年，20例)、C组(2～3年，50例)、D组(>3年，35例)。患者年龄24～39岁，平均(31.3±1.6)岁，前次剖宫产距本次妊娠7个月～8年，平均(3.5±1.2)年，孕周35～41周，平均(36.4±1.2)周。4组产妇在年龄、孕周、距上次妊娠时间比较无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法：所有产妇于孕31～33周和37～39周进行经腹子宫超声检查，测量子宫下段肌层厚度，受检者平卧位，凸阵探头观察胎儿先露方式、一般情况、最大羊水池深度、股骨长、双顶径，将探头置于孕妇下腹部，确定先露前方子宫最薄，转为线阵探头，横切、纵切观察子宫下段回声，胎头前方两层高回声间的低回声确定为子宫肌层，纵切面测量子宫最薄处子宫肌层厚度。所有测量进行3次，取平均值作为子宫下段肌层厚度。剖宫产时，术中直视下观察子宫下段瘢痕及宫口测量宫颈厚度。比较两种测量方法测得子宫下段肌层厚度，比较4组产妇子宫下段厚度，同时观察4组产妇阴道试产成功率。

1.3　子宫瘢痕愈合标准，Ⅰ类瘢痕：子宫前壁下段厚度≥ 3mm，超声检查回声连续均匀;Ⅱ类瘢痕：子宫前壁下段厚度<3mm，回声次层无连续性结构，局部肌缺损，加压后可见羊 膜囊膨出;Ⅲ类瘢痕：子宫下段前壁厚度<3mm，不加压可见羊膜囊膨出。Ⅰ类瘢痕为术后愈合良好，Ⅱ类瘢痕、Ⅲ类瘢痕为愈合不良。

1.4　统计学方法：采用SPSS16.0软件进行统计分析，两组数据间计量资料使用t检验，计数资料采用卡方检验，相关分析采用r检验，检验标准为0.05，当P<0.05时，差异具有有统计学意义。

2　结果

2.1　两种测量方法测得子宫下段厚度比较。　B超和直视下所测得子宫下段厚度比较无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。

2.2　四组产妇子宫下段肌层厚度对比及试产成功率比较。　子宫下段肌层厚度与剖宫产术后时间呈正相关;D组产妇阴道试产成功率最高，与C组B组比较无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。B组与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论　　

剖宫产术解决难产和母婴危险状态的方法，在各级医院应用相当普遍，剖宫产率大大提高，因此剖宫产后再次妊娠的发生率也明显升高。　　

瘢痕子宫破裂多是因为子宫切口愈合不良，在妊娠晚期分娩过程中宫腔内压力增大，子宫薄弱处组织因压力增加而逐渐变薄、分离形成自发性子宫破裂，这一过程是渐进性过程[3]，临床症状不典型，危险性较大，目前对于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的风险评估缺乏有效的标准，对产妇进行超声检查，了解子宫下段肌层厚度对分娩方式的选择有重要指导意义[4]。　　

瘢痕子宫下段情况决定孕妇分娩方式，也是评估母婴安危的重要标志，下段子宫是子宫动态变化的一部分，在33周时子宫下段基本形成。瘢痕子宫弹性差[5]，随着孕周不断拉长，瘢痕部位因愈合不良或弹性不佳，出现变薄甚至引起大出血，因此准确判断瘢痕的位置及厚度对于判断子宫破裂的风险极为重要。SEN曾经报道子宫下段安全范围应用1.5～2.5，Buiod则认为子宫下段肌层厚度>3mm为安全[6]，因为子宫下段变薄发生子宫破裂的可能性非常大，子宫下段有缺损区域描述也很重要，包括活动性、膨出、对称性的存在。超声显示子宫下段变薄，出现病理性缩复环是先兆子宫破裂的表现[7]，子宫肌层或全层破裂，胎儿或妊娠附属物全部或部分脱离子宫腔，孕妇出现休克、剧烈腹痛等表现。　　

B超是一种常见的检测方法，具有测量准确，无创伤等优点，在检测剖宫产术后妊娠分娩方式及监测子宫下段厚度中有重要指导意义[8]。国内外报道显示子宫下段厚度与子宫破裂呈线性相关，子宫下段以3.0mm为界[9-10]，对降低静止性子宫破裂有一定意义。超声动态观察子宫下段前壁有3层结构，分别为绒毛膜、肌层和蜕膜层，厚度测量在最薄弱的区域进行。在本研究中采用直视和B超下观察120例产妇子宫下段肌层厚度，发现两者测量方法比较无明显差异，B超可以作为测量子宫下段肌层厚度的准确指标[11]。B超检测对于降低剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生，选择分娩方式有重要意义。　　

在本组资料中，B组与A组子宫下段肌层厚度差异明显，有统计学意义，B组、C组、D组间子宫下段肌层厚度差异不明显，但是呈逐渐增加的趋势，子宫下段肌层厚度与剖宫产术后时间呈正相关，说明剖宫产术后1年，子宫切口愈合良好，恢复正常，可进行阴道试产。　　

剖宫产术后妊娠患者再次分娩中有些生育要求的孕妇拒绝再次剖宫产，但阴道试产又存在一定风险，使得患者在临床中处于两难境地，在本组资料中，A组患者试产成功率为26.7%，B组、C组、D组试产成功率分别为70.0%、78.0%和82.9%，说明再次妊娠试产成功率与前次剖宫产年限相关，年限越长，试产成功率越高。　　

小结笔者对剖宫产术后再次妊娠产妇得出如下结论：①1年后子宫下段基本愈合，1年以后子宫下段厚度差异无统计学意义。②不论是B超还是直视检查，子宫下段厚度差异无统计学意义，说明两种检查方式都能有效进行检查。③再次妊娠的成功率与前次剖宫产术后年限相关，年限越长，成功率越高。且成功率也与子宫下段厚度有关。厚度越大，成功率越高。

4　参考文献

[1]　罗世芳，叶少珍，江燕萍.剖宫产术后再次妊娠156例分娩方式分析[J].现代医院，2011，11(7)：74.

[2]QublanHS，TahatY.Multiplecesareansection.Theimpactonmaternalandfetaloutcome[J].SaudiMedJ，2006，27(6)：210.

[3]　杨祖菁.剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志，2004，20(5)：261.

[4]　王海波·周艾琳.应用B超筛选妊娠晚期子宫瘢痕缺陷探讨[J].中华围产医学志.2003，17(6)：263.

[5]　邓立强，蒋幼华.超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值[J].四川医学，2011，12(6)：121.

[6]　CheungVY.Sonographic，measurementoftheloweruterineseg-mentthicknessinwomenwithpreviouscaesareansection[J].JObstetGynecolCan，2005，27(7)：674.

[7]　陈旭军，毛　森.妊娠晚期子宫破裂62例临床分析[J].实用医院临床杂志，2011，12(6)：139.

[8]　席和红.分娩期子宫破裂2O例临床诊治体会[J].海南医学，2010，19(7)：26.

[9]　李艳芳，李越游，林　黛.选择性剖宫产的相关因素研究[J].国际医药卫生导报，2010，16(23)：2859.

[10]CheungVY.Sonographicmeasurementoftheloweruterinesegmentthicknessinwomenwithpreviouscaesareansection[J].JObstetGynecolCan，2005，27(7)：674.

[11]　江颖茹，聂玉梅.瘢痕子宫足月妊娠95例临床分析[J].现代医院，2010，10(4)：34.

[收稿日期：2014-02-10　编校：王丽娜]